VATS治療自發性氣胸68例護理體會

摘要：目的 探討VATS治療自發性氣胸的護理體會。方法 68例行VATS治療的自發性氣胸患者作為研究對象，在圍手術期進一步加強心理護理、常規護理、專科護理。結果 68例患者均手術順利。3個月～1年門診隨訪患者氣胸無復發。結論 VATS加強自發性氣胸圍手術期的護理工作，可減少并發癥，縮短住院時間，減少住院費用，復發率有顯著降低。

關鍵詞：電視輔助胸腔鏡手術（VATS）；自發性氣胸；護理

2013年8月～2015年1月我院行VATS治療自發性氣胸患者68例，68例患者均手術順利，無1例行中轉輔助小切口。現將護理方法及護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年8月～2015年1月入住我院的自發性氣胸患者68例，男42例，女26例，年齡16～71歲，中位年齡26歲。左側氣胸40例，右側氣胸28例，其中合并胸腔積液或血胸12例。首次發作32例，第2次發作26例，多次發作（3次及3次以上）10例。68例患者術前均經X片或胸部CT確診為氣胸，其中X片確診40例，胸部CT確診28例。主要的手術方式即VATS下肺大泡切除術加胸膜內固定術。

1.2方法 運用內窺鏡和電視監控系統。雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉成功后取健側臥位，患側上肢上舉，固定與托手架上，常規消毒鋪巾。于腋后線第7肋間或者第8肋間做約1 cm小切口為置鏡孔，再于腋前線第3肋間或者第4肋間做約1～2 cm小切口為操作孔，分別置入切口保護套。首先經置鏡孔置入胸腔鏡，觀察胸腔內情況，如發現粘連、胸腔積液或血胸，則先處理。然后再尋找肺大泡的位置，重點觀察肺尖及肺下葉上段。發現肺大泡后，用大彎鉗提吊肺大泡，估計切除范圍，用合適的切割縫合器切除肺大泡及肺大泡附近的少許正常肺組織，經操作孔取出標本，切割線兩端妥善結扎。仔細止血后用溫生理鹽水沖洗胸腔，并囑麻醉師配合脹肺，觀察肺表面有無出血及氣體逸出，如有出血，則需用電凝鉤止血或者縫扎止血；如有氣體逸出，則需在氣體逸出附近妥善縫扎。用圈鉗夾持干方紗機械摩擦壁胸膜至廣泛充血[1]，后在置鏡孔及操作孔分別留置1根引流管，并留置溫生理鹽水200 ml+沙培林1KE。縫合切口并固定引流管，術畢。

2圍手術期護理方法

2.1術前護理

2.1.1心理護理 68例自發性氣胸患者大部分是學生、工人、農民等，患者缺乏醫學相關知識，對自發性氣胸這種疾病認識也不夠充分。責任護士需充分與患者及其家屬溝通，耐心講解自發性氣胸的相關知識，如自發性氣胸發作時會出現呼吸困難、胸痛及刺激性咳嗽等相關癥狀，自發性氣胸易反復發作等，以消除患者的緊張情緒及恐懼感。向患者及其家屬講解VATS的方法及優勢，電視輔助胸腔鏡手術是一種新的微創手術，具有出血少，創傷小，痛苦輕，恢復快、切口小而美觀等優勢，現已廣泛應用于中大型醫院。VATS加胸膜內固定術既可以切除肺大泡的基礎病變，又可以使胸膜腔閉合以促進肺膨脹，以減輕患者及其家屬對新技術的陌生感及顧慮，更易于接受手術治療。同時還需向患者及其家屬介紹同類經典手術患者，談其術前的情況及術后恢復情況。幫助患者樹立信心，消除其對疾病與手術的恐懼和減輕其術前的負面情緒。

2.1.2常規護理 ①術前一般準備：術前完善三大常規、凝血、生化全套、術前八項，并做心電圖及胸部CT，如有明顯異常，必須糾正后再行手術治療。如為高血壓患者，血壓在160/100 mmHg以下，可不做特殊準備；血壓過高者，可考慮選用合適的降壓藥物以控制血壓，但并不要求血壓降至正常水平。如為糖尿患者，血糖需控制在5.6～11.2 mmol/L較為適宜。術前12 h開始禁食，術前4 h禁止飲水，以防因麻醉或者手術過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。術前1 d備皮、備血。②呼吸道護理 如為吸煙患者，首先應勸導患者術前2 w停止吸煙，甚至戒煙。定時打掃及消毒病房，開窗通風，以保持病房空氣清新。指導患者練習深呼吸、吹氣球及咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物。具體咳嗽、咳痰方法：囑患者取舒適體位，先做5～6次深呼吸，然后于深吸氣末保持張口狀，連續咳嗽數次使痰液到咽部附近，再用力咳嗽將痰排出。或患者取坐位，兩腿上置一個枕頭頂住腹部以促使腹肌上升，咳痰時身體前傾，頭頸屈曲，張口咳嗽將痰液排出[2]。對于痰液粘稠者，需應用沐舒坦、可比特等氧氣霧化吸入，或者口服吉諾通使痰液稀薄，易于咳出。合并肺部感染者，需應用抗生素治療，待肺部感染控制后再行手術治療。

2.2術后護理

2.2.1病情觀察 VATS后患者安返病房后，責任護士需仔細查看患者麻醉是否清醒，未清醒者需保持呼吸道通暢。患者去枕平臥位，頭偏向一側，使呼吸道分泌或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管。常規鼻導管吸氧后行心電監護，注意觀察血氧飽和度、心率、血壓、呼吸次數等，吸氧維持血氧飽和度>95%。同時注意觀察患者意識、瞳孔、體溫、精神狀態、呼吸深淺度等體征變化。記錄24 h出入量及胸腔引流及尿管的引流量，如有異常，需告知醫生處理。

2.2.2胸腔閉式引流管的護理 水封瓶應置于患者胸部水平以下60 cm，并妥善固定，避免傾倒。同時需固定好上、下胸腔引流管，避免胸管脫出。每隔3 h觀察胸腔閉式引流情況并自上而下擠壓胸管，觀察胸管是否通暢，各銜接口是否漏氣，胸管是否阻塞或被壓迫。檢測胸管是否通暢方法： 先夾閉上管，然后囑患者用力咳嗽，若匯合管或者水封瓶內水柱波動，則表明下管通暢，同理可檢測上管。觀察引流液的的顏色、量及是否有血凝塊，水封瓶內是否持續冒出氣泡。若術后短時間內引流出大量鮮血，引流量>200 ml/h，并持續3 h以上，脈搏細速，血壓逐漸下降，血常規示血紅蛋白進行性下降，應考慮胸腔內有活動性出血，應及時報告醫生處理。若水封瓶內無氣泡冒出，24 h引流量<50 ml，復查胸片或者胸部CT顯示肺完全復張時可考慮拔除胸管。拔管12 h內，囑患者避免劇烈咳嗽，同時需注意觀察患者有無胸悶、氣促及局部有無漏氣、皮下氣腫、滲血或滲液，必要時及時通知醫生處理。

2.2.3必要的疼痛護理 胸腔鏡手術過程可能會損傷肋間神經，同時胸管的放置也可能壓迫肋間神經，從而部分患者術后會出現切口及胸壁疼痛。患者因疼痛而不敢用力咳嗽、咳痰，從而導致痰液淤積，甚至引起肺部感染，影響患者術后的恢復。因此疼痛護理十分必要。首先，責任護士需耐心跟患者及其家屬溝通，術后切口疼痛在所難免，患者不能因輕度疼痛而拒絕咳嗽。同時跟患者及其家屬說明，手術可能損傷肋間神經及胸管可能壓迫肋間神經，故術后可能出現胸壁疼痛，以消除患者的恐懼與緊張情緒，從而減輕疼痛。對于疼痛明顯者，可考慮應用止痛藥物治療。

2.2.4呼吸道護理 患者麻醉清醒后，鼓勵其主動咳嗽、咳痰。對于痰液濃稠難于咳出的患者，可應用可比特、沐舒坦氧氣霧化吸入，或者口服化痰藥，以稀釋痰液，利于排出。電視輔助胸腔鏡手術屬于微創手術，對患者正常生理影響較小，如患者一般情況可，應盡早鼓勵患者下床活動，促進肺復張，以預防肺部感染等并發癥。預防性應用抗生素48 h，防止肺部感染。

2.2.5并發癥護理 電視輔助胸腔鏡手術治療自發性氣胸的術后主要并發癥包括肺不張、殘余胸腔積液、廣泛皮下氣腫、肺部感染，甚至呼吸衰竭。責任護士每早查房時需監測生命體征，細心詢問患者有無胸悶、氣促、呼吸困難等不適。用手按壓操作孔及置鏡孔附近皮膚，觀察有無皮膚腫脹及捻發感等。用聽診器聽診雙肺情況，觀察有無患側呼吸低或消失，有無干濕性啰音。如發現異常，需及時向醫生匯報。

2.2.6出院前健康宣教 ①患者出院后需加強營養，進食高熱量、高蛋白食物。②出院后需注意休息，適當鍛煉，保持大便通暢。③避免著涼，預防感染。④出院1個月、3個月、6個月、12個月后門診隨訪，以了解術后恢復情況。⑤若出院后再次出現胸悶、氣促及呼吸困難，需及時來院就診，防止意外情況發生。

3結果

68例患者均手術順利，無1例行中轉輔助小切口，手術時間20～60 min，平均30 min；術中出血30～160 ml，平均100 ml；術后胸管引流量100～360 ml；胸管留置時間（上管）1～3 d，平均1.4 d；胸管留置時間（下管）2～4 d，平均2.2 d，術后切口拆線時間5～9 d，平均7 d；術后住院時間3～8 d，平均5 d。3個月～1年門診隨訪患者氣胸無復發。

4討論

隨著我國人均身高的增加及患者的疾病譜擴展，環境污染，特別是工業化發展產生的廢氣、煙塵、顆粒物等引起肺支氣管炎癥，近年來，臨床發現自發性氣胸的發病率較前明顯增加。然而自發性氣胸及肺大泡發生的機制尚未完全研究清楚，暫無明確有效的病因學治療。目前主要以手術治療自發性氣胸，電視輔助胸腔鏡手術（VATS）具有出血少，創傷小，痛苦輕，恢復快、切口小而美觀等優勢，現已幾乎成為公認治療自發性氣胸的優先選擇。圍手術期的心理疏導及全面周到的護理，可以提高VATS治療自發性氣胸的治愈率，減少并發癥，縮短住院時間，減少住院費用，降低復發率。

參考文獻：

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[4]王熠，游繼軍.電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸患者臨床分析[J].中國實用醫藥，2013，8（24）：19.編輯/張燕