外周動(dòng)靜脈同步換血治療新生兒高膽紅素血癥臨床研究

摘要：目的 探討外周動(dòng)靜脈同步換血療法在新生兒高膽紅素血癥中的安全性與臨床療效。方法 選取我院NICU 2012年6月～2014年8月的63例重癥高膽紅素血癥患兒，通過采用外周動(dòng)靜脈同步換血治療，比較換血前后膽紅素水平、電解質(zhì)、血常規(guī)及血凝分析等指標(biāo)變化。結(jié)果 換血前后總膽紅素對比顯著降低，置換出的主要是間接膽紅素，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血鉀、血小板也顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），鈉、鈣、白細(xì)胞、血紅蛋白、APTT時(shí)間在換血前后變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 外周動(dòng)靜脈同步換血療法是治療新生兒高膽紅素血癥的有效方法，且操作簡單、安全有效，對內(nèi)環(huán)境影響不大。

關(guān)鍵詞：外周動(dòng)靜脈同步換血療法；新生兒；高膽紅素血癥

新生兒高膽紅素血癥是較常見的新生兒期疾病，而大部分為間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）異常增高或進(jìn)展過快所致。間接膽紅素因其溶于脂類的特性而具有神經(jīng)毒性，導(dǎo)致膽紅素腦病，遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此目前治療高膽紅素血癥的核心是預(yù)防膽紅素腦病。而換血治療可置換血中游離的膽紅素、致敏紅細(xì)胞、細(xì)菌及炎癥介質(zhì)等，降低體內(nèi)膽紅素濃度，從而預(yù)防膽紅素腦病發(fā)生[1]。我科自2012年6月～2014年8月對63例重度新生兒高膽紅素血癥患兒采用外周動(dòng)靜脈同步換血療法，治療效果滿意，總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例共63例，其中男性38例，女性25例。其中早產(chǎn)兒6例，足月兒58例，體重2100～4200g，日齡為2～13d，病因?yàn)楦腥拘渣S疸6例，ABO溶血42例，其他不明原因15例。排除嚴(yán)重肝腎功能異常、先天性心臟病、畸形兒等。

1.2方法

1.2.1新生兒高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及換血指征 新生兒溶血病按照《實(shí)用新生兒學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前診斷基本明確而新生兒出生時(shí)臍帶血血紅蛋白<120 g/L，伴有水腫、肝脾大，心力衰竭者；②血清肌紅素超過342 μmoL/L，且主要是未結(jié)合膽紅素者；③有早期核黃疽癥狀者；④早產(chǎn)兒及前一胎有死胎，全身水腫、嚴(yán)重貧血等病史者。溶血病以外的新生兒高膽紅素血癥患兒按《中華兒科雜志》新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2血源選擇和配血量 ABO血型不合溶血病選用AB型血漿，O型洗滌紅細(xì)胞，其他患者選擇患兒同血型的血漿及紅細(xì)胞。換血量按150～180 mL/kg計(jì)算（雙倍血容量）。

1.2.3換血術(shù)前準(zhǔn)備 在單獨(dú)的病房內(nèi)進(jìn)行，換血前進(jìn)行消毒1～2 h。室溫維持在24℃～26℃，術(shù)前患兒禁食2～4 h，換血前常規(guī)進(jìn)行藍(lán)光照射，存在酸中毒予糾正酸中毒，換血前1～2 h輸入白蛋白結(jié)合血中游離膽紅素，苯巴比妥鎮(zhèn)靜。

1.2.4換血步驟 置患兒于紅外線輻射臺上，并安置心電監(jiān)護(hù)儀，取仰臥位暴露穿刺部位。分別做外周動(dòng)、靜脈穿刺。動(dòng)脈一般采用橈動(dòng)脈，肱動(dòng)脈。靜脈采用足背或手背靜脈。換血過程中由專人記錄報(bào)告換出入量及觀察監(jiān)護(hù)情況。每換100 mL血，注入10%葡萄糖酸鈣1 mL，換血完畢后再靜推1次。

1.2.5監(jiān)測指標(biāo) 換血前、換血后留血樣送檢：血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、血凝分析。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測HR，R，BP，SPO2，測血糖及BP 1次/30 min。密切觀察患兒全身情況，反應(yīng)及皮膚顏色等。正確及時(shí)記錄每次換血出、入量。

1.2.6術(shù)后處理 換血后繼續(xù)監(jiān)測生命體征。繼續(xù)用人血白蛋白和藍(lán)光等治療。溶血性黃疸患兒應(yīng)用靜注人免疫球蛋白封閉紅細(xì)胞表面抗體。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用（x±s）表示。多組數(shù)據(jù)間比較采用方差分析（ANOVA），組間均數(shù)比較采用LSD法；用SPSS 17.0軟件對實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果

2.1換血療法對膽紅素的影響 總膽紅素、間接膽紅素?fù)Q血前、后相比差異有顯著性（P<0.01，P<0.05），總膽紅素?fù)Q出率為62.2%，間接膽紅素?fù)Q出率為65.8%，且換出的主要是間接膽紅素。63例患兒換血前、后膽紅素檢驗(yàn)結(jié)果比較，見表1。

2.2換血前后患兒電解質(zhì)、血凝、血液變化 換血前后患兒生化和血液變化對比：Na+、Cl-、Ca2+差異無顯著性（P>0.05）；K+、PIT有顯著性差異（P<0.05）；APTT、HGB、WBC差異無顯著性（P>0.05）。63例患兒換血前、后電解質(zhì)、血凝分析、血常規(guī)結(jié)果比較，見表2。

3討論

血清膽紅素是紅細(xì)胞裂解生成的物質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)膽紅素與黃疸疾病間及肝功能受損程度存在密切聯(lián)系[2]。而大部分為間接膽紅素異常增高或進(jìn)展過快所致。間接膽紅素因其溶于脂類的特性而具有神經(jīng)毒性，可導(dǎo)致膽紅素腦病，遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至死亡[3-4]。嚴(yán)重威脅新生兒生命和健康。換血療法可迅速降低高膽紅素血癥新生兒體內(nèi)間接膽紅素的濃度，減少和（或）改善其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，從而減少后遺癥的發(fā)生。早期換血治療多采用臍靜脈切開術(shù)或臍靜脈插管，需在手術(shù)室與外科合作進(jìn)行，存在管道死腔，舊血換出率低，換血時(shí)間較長，增加感染機(jī)會，通過單一通路交替抽、輸血，血壓波動(dòng)較大，影響組織器官灌注，易引起腸道缺血和壞死，繼發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎，腸穿孔及插管導(dǎo)致心律不齊；因此要求較高，潛在危險(xiǎn)及并發(fā)癥較多，臨床難以普及[5]。而外周動(dòng)靜脈同步換血療法只需外周動(dòng)、靜脈穿刺，可避免臍靜脈插管導(dǎo)致的各種并發(fā)癥。因抽注血是分開的兩條管道，避免單通道抽血時(shí)管道死腔導(dǎo)致的換出率降低；抽血、輸血同步進(jìn)行，盡可能的減少血壓波動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)的紊亂、感染機(jī)率，降低了不良并發(fā)癥。換血速度應(yīng)控制在90～150 ml/h，時(shí)間1.5～2.5 h，速度太快影響膽紅素?fù)Q出率。

本組63例患兒通過外周動(dòng)靜脈同步換血治療后血清總膽紅素、間接膽紅素較換血前顯著下降（P<0.01，P<0.05），膽紅素清除率為62.2%，與文獻(xiàn)[6]報(bào)告一致。由于換血量大，可能引起電解質(zhì)改變。本研究換血過程中及術(shù)后密切監(jiān)測和維持患兒內(nèi)環(huán)境平衡，對換血的患兒均進(jìn)行了常規(guī)補(bǔ)鈣，血鈣、血鈉、APTT、血紅蛋白、白細(xì)胞換血前后無明顯改變。本組患兒換血后出現(xiàn)血小板下降，且有顯著性差異（P<0.05）；其中有25例出現(xiàn)血小板降低，予以小劑量激素或靜注人免疫球蛋白應(yīng)用后復(fù)查均恢復(fù)到正常范圍，且未出現(xiàn)由血小板減低所導(dǎo)致的出血或其他不良反應(yīng)。本組63例患兒，發(fā)生低鉀血癥28例，一般認(rèn)為換血輸入庫血可造成高血鉀，但是臨床換血治療過程中低鉀血癥發(fā)生率明顯高于高鉀血癥，分析原因如下：①稀釋性低血鉀。②本組換血供血較新鮮，紅細(xì)胞破壞少。③保養(yǎng)液中枸櫞酸鹽與鉀離子結(jié)合[7]。且所發(fā)生低鉀血癥予以靜脈或（和）口服補(bǔ)鉀，復(fù)查均恢復(fù)正常范圍，未造成不良后果。對于溶血病患兒，因存在輕重不等的血紅蛋白下降，我們在換血結(jié)束時(shí)，一般多輸入10～15 ml/kg血液，以防換血后出現(xiàn)貧血，故本組換血前后血紅蛋白無顯著下降，這與采取的預(yù)防貧血措施有關(guān)。綜合以上結(jié)果可以看出外周動(dòng)靜脈同步換血療法治療新生兒高膽紅素癥療效確切，并可阻止膽紅素腦病的發(fā)生、發(fā)展，方法簡單、實(shí)用、安全，對患兒內(nèi)環(huán)境影響不大。

高膽紅素血癥患兒一旦被發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)治療，若已有核黃疸癥狀，雖行換血治療，仍可遺留神經(jīng)后遺癥，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握換血指征及時(shí)機(jī)，以防核黃疸發(fā)生。對早產(chǎn)兒應(yīng)放寬換血指征。本研究通過雙輸液泵外周動(dòng)靜脈同步換血，避免了反復(fù)抽推時(shí)換接注射器所致的感染、空氣栓塞和血塊栓塞的危險(xiǎn)，而紅細(xì)胞級血漿以2∶1比例進(jìn)行換血，保證了換血的效果，減少了換血后貧血的發(fā)生率，該操作簡單、實(shí)用、安全有效、副作用少，減少住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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