中西醫結合治療急性腹膜透析腹膜炎引起腸梗阻的療效分析

摘要：目的 觀察常規西醫治療聯合大承氣湯及芒硝外敷對急性腹膜透析腹膜炎引起腸梗阻患者的臨床療效。方法 將58例急性腹膜透析腹膜炎引起腸梗阻患者隨機分為治療組和對照組各29例，對照組采用常規西醫治療，治療組在常規西醫治療基礎上聯合大承氣湯灌腸及芒硝外敷于腹部。觀察兩組臨床療效，梗阻緩解時間及通便時間。結果 治療組臨床療效總有效率為93.10%，優于對照組86.21%（P<0.05）；治療組梗阻緩解時間明顯低于對照組（P<0.05）；治療組通便時間平均為（4.23±1.18）天，優于對照組（7.82±1.72）d，P<0.05。結論 中西醫結合治療急性腹膜透析腹膜炎引起腸梗阻療效顯著，減輕患者痛苦。

關鍵詞：中西醫結合；腹膜透析；腹膜炎；腸梗阻

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是慢性腎衰竭腎臟替代治療方法之一，目前全球的PD患者人數在12萬以上[1]。自1976年Fride等[2]首次開展PD以來，隨著透析管路和透析液的改進，PD技術的日臻成熟，PD相關感染性腹膜炎發病率也在明顯下降，但仍是引起患者退出PD及死亡的主要原因[3]。腹膜炎是終末期腎病患者在進行持續不臥床腹膜透析治療中最常見的并發癥，近期由腹膜炎引起腸梗阻患者成增長趨勢，以腹膜炎后以腹部疼痛、腹部脹鼓、肛門停止排氣及排便、嘔吐為主要表現。現將我科常規西醫治療聯合大承氣湯及芒硝外敷對急性腹膜透析腹膜炎引起腸梗阻患者的結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科收集了2008年3月～2015年1月收治腹膜透析合并腸梗阻患者58例，所有病例均符合腹膜透析感染后腸梗阻診斷標準，隨機分為治療組和對照組各29例。治療組男14例，女15例，年齡28～68歲，平均（48.12±12.38）歲；對照組29例，男12例，女17例，年齡30～67歲，平均（48.25±13.25）歲，2組患者性別、年齡比較，無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準 在急性腹膜炎基礎上并發腸梗阻，需同時符合腹膜透析并發感染性腹膜炎和腸梗阻診斷。持續不臥床腹膜透析患者并發感染性腹膜炎的診斷標準[4]：①有腹膜炎的癥狀和體征；②腹透液渾濁，白細胞計數>100個/mm3，中性粒細胞>50%；③細菌涂片或培養成陽性。腸梗阻診斷標準：①陣發性腹痛；②嘔吐：高位梗阻嘔吐較為頻繁，低位梗阻嘔吐次數較少，嘔吐物帶有糞臭味；③腹脹：高位梗阻腹脹不明顯，低位梗阻全腹膨脹，常伴腸型；④排氣與排便停止；⑤體征：膨脹的腸管有壓痛、反跳痛，腸鳴音微弱或消失或氣過水聲；⑥X線診斷腸梗阻有重要價值，可行CT等輔助檢查。

1.3方法

1.3.1對照組 常規西醫治療，包括①禁食、胃腸減壓；②腹膜透析及糾正水、電解質紊亂及酸堿平衡失調；③腸外營養支持（有低蛋白血癥者加用白蛋白）；④使用合適的抗生素：腹膜炎的經驗性初始抗菌藥物治療一般采取\"倒階梯\"的治療方式，即開始使用覆蓋絕大多數革蘭陽性和革蘭陰性菌的抗菌藥物，而后根據藥敏結果予以針對性用藥。

1.3.2治療組 在常規西醫治療基礎上加用大承氣湯保留灌腸（生大黃20g后下，枳實20g，厚樸20g，加水500ml煎成200ml，芒硝15g溶入，調勻后灌腸2次/d，100ml/次），并加用芒硝250～500g研末裝棉袋后外敷于腹部，當芒硝完全吸水變硬后更換，持續外敷12h左右均無明顯浸濕變硬后停用。

1.4觀察指標 兩組患者的臨床療效、梗阻緩解時間及通便時間。

1.5療效判定標準[5] 可分為痊愈、有效和無效。①痊愈：腸梗阻完全解除，腹痛、腹脹消失，腸鳴音恢復，大便通暢，立位X線透視無液氣平面及腸腔脹氣；②有效：梗阻情況好轉，腹痛、腹脹減輕，大便正常，癥狀緩解，立位X線透視無氣液平面，僅有或無腸腔脹氣；③無效：梗阻不能解除或癥狀加重，發展為絞窄性腸梗阻轉為手術治療。

1.6統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；率的比較，采用χ2檢驗，P<0.05表示有統計學差異。

2 結果

2.1兩組患者臨床療效比較 治療組臨床療效總有效率為93.10%，優于對照組86.21%，兩組有統計學差異（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者梗阻緩解時間比較 治療組梗阻緩解時間明顯低于對照組，兩組有統計學差異（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者通便時間比較 治療組通便時間3～10d，平均（4.23±1.18）d；對照組通便時間6～15d，平均（7.82±1.72）d；兩組有統計學差異（P<0.05）。

3 討論

急性腹膜透析腹膜炎是一組以病原菌入侵腹膜（以通過腹膜透析導管進入腹腔最為常見）引起以寒戰高熱、腹痛、腹肌緊張、，壓痛及腹膜透析液渾濁為主要表現的一組臨床綜合征。腹膜透析感染可引起的腸壁水腫及滲出，導致腸管通暢障礙，腸內容物通過障礙而發生梗阻。加之腹膜透析患者常可伴隨水電解質紊亂以低鉀血癥為常見，低鉀可是腸蠕動減慢引起腹脹麻痹性加重腸梗阻。本組臨床研究顯示，治療組臨床療效總有效率為93.10%，優于對照組86.21%（P<0.05）；治療組梗阻緩解時間明顯低于對照組（P<0.05）；治療組通便時間平均為（4.23±1.18）d，優于對照組（7.82±1.72）d，P<0.05。表明中西醫結合治療急性腹膜透析腹膜炎引起腸梗阻療效顯著，減輕患者痛苦及經濟負擔。

腸梗阻是臨床一種常見的急腹癥。中醫認為腸梗阻屬于“關格”、“腹脹”、“腹痛”等范疇，認為其形成原因有氣滯、血瘀、熱結、濕阻、食積、蟲積等，從而導致氣機升降失常，其基本病機為氣機閉阻不通[6，7]。治療上西醫單純應用西藥治療恢復腸蠕動遠不如中藥安全和持久，中醫根據“通者不痛”的原則，采用通里攻下法治療，療效顯著。大承氣湯方出自《傷寒論》，是治療陽明腑實、熱結胃腸的代表方[8]，由厚樸、枳實、生大黃、芒硝四種藥物組成，方中生大黃為主藥，取其通里攻下、推陳出新的作用，現代臨床將此方廣泛用于腸梗阻的治療中。現代藥理研究認為，大黃含有大黃酚，大黃素，可以增加腸蠕動，抑制腸內水分吸收，還有較強的抗菌作用；枳實含有揮發油并含黃酮甙，使胃腸運動收縮節律增強.。既往研究還表明，大承氣湯有增加腹腔內臟血流量、增強清除氧自由基、減少內毒素池及抑制內毒素誘生某些細胞因子的作用，有助于炎癥的消退，反過來能有效恢復腸蠕動消除腸腔毒物淤積，減少內毒素吸收，形成良性循環[9]。芒硝主要含硫酸鈉，常夾雜硫酸鈣、硫酸鎂等，以硫酸根離子形式存在，為高滲狀態。外敷及內用可刺激大腸形成高滲鹽溶液，使腸內水分增加，擴張腸管，機械性刺激可增加腸蠕動，促進排便，減少腸內毒素吸收，減少腹脹[10]。現代藥理研究表明芒硝具有止痛消炎、減輕滲出、改善微循環、增強腸蠕動、防止腸麻痹、降低胰膽管壓力的作用；對網狀內皮系統有明顯刺激作用，使其增生現象與吞噬能力增強，加強抗炎作用；通過刺激迷走神經反射使局部血液供應豐富，網狀內皮系統吞噬能力增強，加快淋巴細胞生成[11]，從而提高機體抗病能力。

本研究表明急性腹膜透析腹膜炎引起腸梗阻早期積極綜合治療的同時，聯合大承氣湯灌腸及芒硝外敷輔助治療腸梗阻，可發揮中藥清熱解毒、清腑攻下、活血化瘀的優勢，可增加腸鳴音次數及提前肛門排氣排便時間，縮短患者腹痛腹脹時間，明顯提高臨床療效，能使多數腸梗阻患者在非手術治療的情況下得以緩解，既減輕了手術給患者帶來的痛苦，更可避免因粘連性腸梗阻患者再次手術帶來的更大機會的腹腔粘連。而且中藥價廉易得，外敷及灌腸給藥方便，效果顯著，值得臨床推廣應用。

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編輯/成森