結構化電子病歷系統的設計與實施

摘要：結構化電子病歷與HIS、RIS、PACS、LIS等相關系統無縫連接，能夠對相關數據進行科學歸檔，實現管理人員對病歷的時限控制及實時監控，方便廣大醫務人員的查詢、共享，進而為醫學科研服務；本文從結構化電子病歷的數據和業務流程兩方面進行了詳細分析，闡述了結構化電子病歷系統的設計和開發過程。

關鍵詞：結構化；電子病歷；病歷質控

1系統分析與初步設計

1.1舊病歷系統的局限性 醫院現行電子病歷從2010年開始使用，運行之初，使廣大醫生能從繁重的紙質病歷文檔的書寫任務中解脫出來從而能把更多的精力投入到醫務工作中。然而，隨著醫院信息化程度的日益提高，非結構化的電子病歷已經無法滿足醫院廣大醫務工作者及醫院管理者的各項科研、統計、分析等工作的需要。

1.2結構化電子病歷的可行性及目標分析 結構化電子病歷能夠與醫院現行的HIS、RIS、LIS、PACS等子系統有機集成，直接提取相關的數據、圖像信息至病歷系統，數據的共享可以最大程度地減少相同內容在不同文書中的重復錄入，減輕醫務工作人員書寫病歷時的錄入勞動強度。各種復雜而明確的邏輯關系判斷可以避免書寫過程中出現前后矛盾、不合理診斷等情況的發生。醫生在書寫病歷時，文書的創建時間和完成時間也自動存入數據庫的相關表中，從而可以實現病歷的時限質控。由于病歷的內容都是以數據字段的形式存入各個表中并在各科室之間實現共享，因此有利于科室之間的協同合作，很便于隨時查詢、統計與分析，也有利于管理部門及時了解和決策，這也為科研教學提供了準確的第一手資料。

1.3數據與數據流的分析 作為醫院信息科工作人員，收集整理調研過程中的各項數據并不存在什么困難，數據不全、采集不合理、處理流程不暢或數據分析不合理等問題，在這個過程中都得到了比較好的解決。通過對采集到的原始數據進行去粗存精、去偽存真的質量控制，我們最終獲得了本院結構化電子病歷系統的基礎數據。

本電子病歷系統涉及到幾十個關系表，由于之前開發醫院HIS、LIS、RIS等子系統積累了不少經驗，加上事先計劃周密，分析得當，我們幾天內一氣呵成，為后繼的數據庫設計、系統設計、代碼設計等工作打下了很好的基礎。

經過系統調研階段的分析并根據管理科室和臨床科室的要求，確定系統的基本功能和工作過程如下。

病歷系統從各子系統收集相關數據，提交信息到病案、質控等子系統，管理科室根據各項制度審核，將質量信息反饋到各相關科室，相關科室整改后更正病歷中不合規范的內容，管理科室再審核……，如此循環直至病歷文書合格。

1.4系統邏輯模型 經過系統調研和分析，根據管理層和臨床科室的要求，綜合考慮可靠性和靈活性，確定了結構化電子病歷系統的目標如下：①規范電子病歷書寫；②生成病歷質控報表；③反饋病歷質量；④完成規范的病歷文書。

2系統詳細設計

2.1系統總體設計

2.1.1系統功能結構設計 主要模塊功能如下：①系統設置：主要包括基礎資料維護和權限管理。②病歷模板：主要包括各類病歷文書的詞庫和基礎數據集。③病歷管理：包括患者信息及醫院各子系統內患者相關信息。④病歷質控：包括時限、實時質控及記錄查詢……。

2.1.2系統配置設計 計算機是結構化電子系統運行過程中貫穿始終的工具，是系統賴以生存的基礎，因此合理配置計算機、網絡系統可以使系統安全、可靠、高效地運行。

2.1.2.1硬件配置 客戶端：PC、打印機，服務器端：HP Proliant DL388Gen8 Intel（R） Xeon（R） CPU E5-2609 64G，其它：打印機、千兆交換機等。

2.1.2.2軟件配置 操作系統：①客戶端：windows XP或win7；IE8及以上、.net framework 2.0sp2及以上；②服務器端：windows 2008 Server；

2.1.2.3網絡配置 在醫院現有網絡基礎構架上，把節點普通交換機升級更新為千兆程控交換機，整個網絡采用星型連接拓撲結構。

2.1.3信息代碼設計 一套好的代碼方案對于系統開發極為重要，可以使數據的設計和維護更簡單，使計算機處理事務更高效。以下是結構化電子病歷系統中信息代碼的一部分。

2.3系統處理設計 經過對結構化電子病歷系統大量的分析和優化之后，確定了最后的數據流程和業務流程，合理劃分了各個子系統。

所有子系統中，系統設置和病歷管理是最關鍵、最重要的兩個子系統。

系統設置包括基礎數據維護和權限管理兩個功能模塊，基礎數據維護較為簡單，而權限管理則是整個系統中極為重要的一個模塊，它的功能和設置決定了整個結構化電子病歷系統能否正常運行以及系統的安全狀況。這個模塊主要包括角色管理、業務配置、編輯器權限、醫生上下級關系等。

系統用戶角色分為系統管理角色、住院病歷書寫以及門診病歷組三個角色，每個用戶須賦予對應的角色后才能進一步操作；業務配置主要管理結構化電子病歷系統與HIS、PACS等系統的接口配置；編輯器權限主要配置用戶對各類病歷文書的操作權限，如編輯、修改、打印、插圖、排版等操作。

病歷管理是廣大醫務人員操作病歷的模塊，他們可以在這里書寫、修改各類病歷文書，查看患者醫囑信息、檢驗信息、檢查信息、體溫信息以及病歷文書的質控信息。

對于用戶的業務請求，系統處理過程如下：用戶輸入正確的用戶名和密碼登錄后，系統先判斷用戶擁有科室，根據科室擁有的業務權限賦予用戶訪問對應的功能模塊的權限，再根據編輯器權限的設置對用戶賦予對病歷文書的對應操作權限；用戶完成操作退出系統后，系統寫入該用戶的操作日志。

3系統實施

3.1程序設計與調試 開發工具選擇微軟的Visual Studio C#；數據庫管理系統采用Oracle 12c_x64；程序構架采用瀏覽器/服務器（B/S）模式。

程序調試包括數據測試、操作測試、模塊功能測試等。

3.2人員培訓 包括對系統管理人員的培訓和醫院使用該系統的醫務人員的培訓。先進行醫院全員集中培訓，在試運行階段再對每一個科室的人員進行培訓。

3.3系統的試運行與轉換 服務器端配置好IIS及訪問權限后，在內三科開始試運行，經過15 d的試運行，使用順利后順利轉換。

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