右美托咪定對老年患者術后早期認知功能障礙的影響

右美托咪定對老年患者術后早期認知功能障礙的影響

張潔茹朱虹燕1苑野周春燕

(吉林大學白求恩第一醫院，吉林長春130021)

摘要〔〕目的觀察右美托咪定(DEX)對全麻下老年患者甲狀腺癌根治術后早期認知功能障礙(POCD)的影響。方法選擇2014年2～5月在該院擇期行甲狀腺癌根治術患者60例。隨機分為DEX組和生理鹽水對照組，每組30例。兩組患者均采用全憑靜脈麻醉，DEX組患者誘導前經靜脈輸注DEX 0.5 μg/kg 持續輸注10 min，隨后0.3 μg·kg-1·h-1的速度輸注至淋巴結清除結束；對照組以相同方式輸注生理鹽水。記錄兩組患者年齡、性別、體重及手術時間；術中輸注全麻藥總量；分別于術前1 d及術后第1、7天使用簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)進行評分，記錄 POCD 發病率；并分別于麻醉前(T0)、手術結束時(T1)、術后24 h(T2)抽取靜脈血，檢測血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6、IL-10水平。結果與對照組相比，DEX組術中應用丙泊酚及瑞芬太尼的用藥量明顯減少(P<0.05)，術后1、7 d的MMSE評分顯著提高(P<0.05)?；颊咝g后1、7 d兩組POCD發病率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。DEX組患者在手術結束時和術后24 h血清TNF-α、IL-6濃度較對照組明顯降低，IL-10明顯增高(P<0.05)。結論DEX夠有效減少患者術中麻醉藥用量，改善甲狀腺癌老年患者術后早期認知功能，但不能降低 POCD 的發生率，其機制可能與DEX能降低炎癥因子分泌和增加抗炎因子的釋放有關。

關鍵詞〔〕右美托咪定；術后認知功能障礙；甲狀腺癌根治術；腫瘤壞死因子-α；白細胞介素-6；白細胞介素-10

中圖分類號〔〕R614〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：周春燕(1958-)，女，碩士生導師，主任醫師，主要從事圍術期腦保護的研究。

1赤峰市醫院麻醉科

第一作者：張潔茹(1988-)，女，碩士，住院醫師，主要從事圍術期腦保護的研究。

年齡因素是發生術后認知功能障礙(POCD)的主要原因，麻醉藥物是導致POCD的獨立因素。老年人大腦神經元數量與認知功能有關的神經通道谷氨酸、乙酰膽堿等及相應受體的不足，對全身麻醉藥的敏感性增加等都可能是POCD的直接原因。右美托咪定(DEX)是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有減少麻醉藥用量、抑制術后炎癥因子分泌、抗焦慮、與其他麻醉藥相互協同等效應，還具有穩定血流動力學效應。本研究旨在觀察DEX對老年甲狀腺癌根治術患者術后早期POCD的影響。

1對象與方法

1.1研究對象本研究得到我院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均已簽署知情同意書。選取2014年2～5月在我院擇期行甲狀腺癌根治術患者60例，年齡≥65歲，性別不限，美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：術前有神經、精神系統疾病史、腦外傷史、長期服用影響神經精神系統功能藥物(如抗抑郁藥等)、嚴重聽覺、視覺障、嚴重肝腎功能損害、酗酒、老年癡呆等有明確認知功能障礙病史、合并甲亢、甲減等影響認知功能的內分泌系統疾病。將60例患者隨機分為：DEX組和對照組各30例。

1.2實驗方法兩組患者均采用全憑靜脈麻醉。麻醉誘導：DEX組患者誘導前持續靜脈輸注鹽酸DEX，速度為0.5 μg/kg，輸注時間10 min；麻醉誘導開始后，持續靜脈輸注鹽酸DEX，速度為0.3 μg·kg-1·h-1，直至手術結束前30 min；對照組患者持續靜脈輸注等容量0.9%生理鹽水。麻醉誘導：咪達唑侖0.03～0.05 mg/kg，依托咪酯 0.3 mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg誘導。氣管插管后行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率10～12次/min, 吸呼比1∶2，維持術中血氧飽和度(SpO2≥97%)。麻醉維持：泵注丙泊酚5～8 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，術中維持血流動力學穩定。患者清醒后拔除氣管導管。于麻醉前、手術結束時、術后采取未輸液側靜脈血，應用ELISA測定血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL-6)和IL-10水平。測定儀器為美國FAMIER-150 型全自動酶標分析系統。

1.3觀察指標監測無創血壓(SBP、DBP、MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、SpO2、呼氣末CO2(PETCO2),氣道峰壓(Peak)和平臺壓(Plat)并記錄術中失血量、補液量、麻醉時間及手術時間。記錄兩組患者術中泵注丙泊酚和瑞芬太尼總量。血清TNF-α、IL-6和IL-10檢測:于麻醉前(T0)、手術結束時(T1)、術后24 h (T2)采取靜脈血5 ml，用ELISA法測定。分別在術前1 d、術后1 d、7 d對兩組患者進行神經心理學測試，采用簡易精神狀態量表(MMSE)測試并記錄評分。

2結果

2.1兩組患者術中靜脈泵注全麻藥總量的比較DEX組丙泊酚〔(612.4±102.3)mg〕和鹽酸瑞芬太尼〔(712.3±112.8)μg〕用量比對照組〔(724.6±86.2)mg，(920.2±108.6)μg〕均明顯減少(P<0.05)。

2.2兩組患者MMSE評分的比較與對照組相比，DEX組術后1、7 d神經精神評分較高(P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者術后POCD發生率的比較與對照組相比(26.7%，8例)，術后1 d DEX組術后POCD發生率(16.7%，5例)降低，但差異無統計學意義(P>0.05)；和對照組術后7 d POCD發生率(10.0%，3例)相比，DEX組(6.7%，2例)有所下降，差異仍無統計學意義(P>0.05)。

2.4兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-10檢測結果T1時相對照組TNF-α、IL-6、IL-10濃度較術前升高。DEX組T1和T2時相TNF-α、IL-6較對照組低，IL-10較對照組高(P<0.05)。見表2。

組別術前1d術后1d術后7d對照組25.0±3.520.6±1.524.2±2.0DEX組26.3±2.025.6±1.21)27.6±2.21)

與對照組比較：1)P<0.05

指標組別T0T1T2TNF-α對照組14.2±4.219.6±4.01)18.8±4.1DEX組13.8±4.314.6±3.52)13.7±3.62)IL-6對照組16.7±9.667.2±7.91)45.7±8.91)DEX組14.7±8.655.2±6.01)2)33.8±7.61)2)IL-10對照組15.7±2.080.3±22.81)37.8±8.61)DEX組16.3±2.6110.3±25.41)2)52.7±9.31)2)

與T0 比較：1)P<0.05 ；與對照組比較：2)P<0.05

3討論

本研究應用DEX降低了老年患者術后早期POCD的發生，可能有以下幾個原因：(1)全麻藥物是導致POCD的一個獨立因素〔1〕，而DEX可以顯著減少丙泊酚等麻醉藥的用量〔2～5〕。(2)POCD的發生與機體釋放炎癥因子有關〔6〕，DEX能降低老年患者體內炎癥因子的釋放。(3)術中缺血、缺氧是造成POCD的重要因素〔7〕，DEX能穩定血流動力學等作用, 對大腦等器官有保護作用〔8,9〕，這可能與DEX作用于α2腎上腺素受體產生中樞鎮靜有關。

有研究〔10〕表明，60～69歲患者行非心臟大手術，術后1 wPOCD 的發病率為 23%；70歲以上患者術后1 w POCD 的發病率為 29%，術后 3個月為14%。國內的研究報道 POCD 的發病率不一(29.6%～40.5%)〔10〕。本研究結果與此報道一致，表明DEX可以改善患者術后認知功能，但是不足以改變 POCD 的發生情況。Helmy等〔11〕研究表明手術與麻醉可介導炎性反應，激活TNF-α、促炎因子IL-6和抗炎因子IL-10，Nance等〔12〕認為α2-腎上腺素受體激動劑通過抑制交感神經活動，相對性激活膽堿能抗炎通路，從而發揮抗炎作用。本研究提示DEX可能激活了抗炎因子，使機體產生相應的免疫應答，從而使神經元的炎癥反應減少。

綜上所述，DEX可能通過減少術后早期TNF-α和IL-6等促炎性細胞因子的分泌，同時增加抗炎細胞因子IL-10釋放，從而改善老年患者術后早期認知功能。

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4參考文獻

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〔2014-07-11修回〕

(編輯袁左鳴)