中老年患者呼吸機相關性肺炎危險因素

中老年患者呼吸機相關性肺炎危險因素

鄭輝才邢崇浩

(海南農墾三亞醫院呼吸內科，海南三亞572000)

關鍵詞〔〕呼吸機相關性肺炎；機械通氣

中圖分類號〔〕R563.1〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：鄭輝才(1979-)，男，主治醫師，主要從事呼吸內科疾病研究。

呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣(MV)的常見并發癥〔1〕。隨著MV在重癥監護病房(ICU)的廣泛應用，大大提高了患者的存活率，但是MV治療過程中常伴隨多種并發癥，其中危害較大的是VAP〔2〕。為此，本研究旨在探討影響VAP發病的危險因素。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性調查2010年1月至2012年9月我院呼吸內科進行MV治療≥48 h并且具備完整臨床資料的218例病例，其中符合華醫學會呼吸學會醫院獲得性肺炎診斷及治療指南〔3〕的VAP病例有65例(29.8%)；年齡36～92〔平均(56.7±15.2)〕歲；原發性疾病包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)23例，外傷19例，腦血管意外11例，急性呼吸窘迫綜合征4例，肺阻塞3例，肺癌2例，支氣管哮喘2例，格林-巴利綜合征1例。微生物檢出情況：革蘭陰性桿菌42例(64.6%)，分別為肺炎克雷伯菌17例、銅綠假單胞菌11例、嗜麥芽窄食單胞菌7例、腦膜炎敗血黃桿菌4例，肺炎克雷伯菌2例，鮑曼不動桿菌1例；革蘭陽性桿菌16例(24.6%)，分別為草綠色鏈球菌8例、肺炎鏈球菌5例、金黃色葡萄球菌2例、鏈球菌1例；真菌感染7例(10.8%)，分別為白色假絲酵母菌4例、克柔假絲酵母菌2例、光滑假絲酵母菌1例。兩組資料見表1。

1.2VAP納入標準〔4〕①機械通氣時間48 h后，肺部X片出現新增的、持續的滲出性改變的肺泡浸潤；②出現肺部感染癥狀或者體征〔比如發熱、外周白細胞計數(WBC)增多〕；③氣管內出現膿性分泌物或氣管支氣管分泌物涂片革蘭染色可發現細菌；④肺部實變或肺部聞到濕性啰音；⑤WBC>10×109/L；⑥氣管支氣管吸引物培養陽性。

1.3研究方法在MV 48、72、96 h后各做痰培養1次，根據臨床和痰液情況來復查痰培養。對痰標本進行病原學檢測，取樣時無菌吸管經過氣管導管來采集呼吸道分泌物，然后置入無菌容器內送檢。自行設計《中老年呼吸機相關性肺炎危險因素調查表》，由專科醫生對病例回顧性調查，記錄病例的性別、年齡、COPD、氣管切開、再插管、早期抗生素使用、糖皮質激素使用、H2受體拮抗劑、MV時間、急性生理和慢性健康評分(APACHE-Ⅱ)、胸腔引流、機械輔助排痰、留置胃管等資料，研究變量及賦值為：應變量y非VAP=0，yVAP=1;性別男=1，女=2；年齡<60歲=0，≥60歲=1；COPD否=0，是=1；氣管切開否=0，是=1；再插管否=0，是=1；早期抗生素使用否=0，是=1；糖皮質激素使用否=0，是=1；H2受體拮抗劑否=0，是=1；胸腔引流否=0，是=1；機械輔助排痰否=0，是=1；留置胃管否=0，是=1。

1.4統計分析采用SPSS13.0軟件進行單因素非條件Logistic回歸分析、多因素Logistic回歸和逐步回歸分析。

2結果

2.1中老年VAP單因素分析年齡、COPD、氣管切開、再插管、早期抗生素使用、H2受體拮抗劑、MV時間、APACHE-Ⅱ、留置胃管為有顯著差異的變量，見表1。

2.2中老年VAP多因素分析將單因素分析有意義的9個變量納入進行多因素非條件Logistic回歸分析，模型篩選采用逐步回歸法，最后進入模型的變量有5個：COPD、再插管、早期抗生素使用、機械通氣時間、APACHE-Ⅱ均為危險因素，再插管發生VAP的風險性是沒有進行再插管的3.089倍。早期抗生素使用，在進行MV前的48 h內使用抗生素其發生VAP的風險性是未使用的4.604倍。見表2。

表1 影響中老年VAP單因素Logistic回歸分析結果

指標VAP組(%)(n=65)非VAP組(%)(n=153)回歸系數標準誤Waldχ2值P值風險比95%置信區間性別女/男19/4663/90-0.4800.2822.8900.0890.6190.356～1.076年齡≥60歲/<60歲31/3438/1150.8930.26911.0130.0012.4441.442～4.142COPD是/否23/4228/1250.9190.3377.4410.0062.5061.295～4.849氣管切開是/否18/4724/1291.3480.6803.9250.0483.8501.015～14.610再插管是/否21/4420/1331.3390.42310.0300.0023.8141.666～8.734早期抗生素使用是/否48/1750/1031.7740.31431.9770.0005.8923.186～10.896糖皮質激素使用是/否13/5219/1340.5620.4812.2410.1341.7540.811～2.697H2受體拮抗劑是/否12/5313/1400.7390.3594.2290.0402.0941.035～4.237MV時間(d)12.5±4.75.4±2.11.1050.69215.7490.0003.0191.663～4.376APACHE-Ⅱ評分(分)25.4±6.818.2±4.31.3560.83815.0570.0003.8812.238～5.523胸腔引流是/否5/6010/1430.1400.5650.0610.8041.1500.380～3.482機械輔助排痰是/否18/4758/95-0.4700.3371.9490.1630.6250.323～1.209留置胃管是/否36/2930/1231.4430.27727.0910.0004.2342.459～7.291

表2影響中老年VAP多因素Logistic回歸分析結果

指標回歸系數標準誤Waldχ2值P值風險比95%置信區間COPD0.8580.6045.9600.0152.3581.175～3.542再插管1.1280.9327.0830.0083.0891.263～4.916早期抗生素使用1.5271.25914.2690.0004.6042.137～7.072MV時間(d)0.4710.2969.3130.0021.6021.021～2.182APACHE-Ⅱ評分1.1040.72211.0590.0013.0161.601～4.431常量-5.0881.63047.6840.000

模型檢驗：χ2=68.246，P<0.01

3討論

VAP是患者進行呼吸機MV治療48 h后肺部受到病原菌感染而導致的嚴重并發癥之一〔5〕。文獻研究報道顯示VAP發病率為9%～70%，病死率高達30%～50%〔6〕。VAP發病主要是由于氣管MV破壞了呼吸道的自然防御機制，由于環繞氣管插管氣囊部位聚積的分泌物和細菌進入下呼吸道，從而損傷纖毛上皮黏液系統，降低了該系統的清除能力，影響分泌型IgA的功能，再加上無菌操作不嚴格，吸痰時負壓過大，濕化不足等機械性創傷，使呼吸道黏膜屏障功能進一步下降〔7〕。由于老年人群的免疫功能有所下降，肺部原發性疾病致使肺順應性降低，會使得VAP發病率明顯增加；細菌吸入特別是革蘭陰性桿菌吸入下呼吸道是VAP發病的重要因素。

COPD患者的呼吸系統結構、功能發生了改變，導致痰液淤積，病菌不能隨著痰液排出呼吸道，從而導致VAP的發生。本研究結果與李麗珍等〔8〕報道的結果相似。氣管再插管為細菌提供了進入下呼吸道的機會，又是細菌繁殖的場所，細菌在插管表面形成生物膜，導致細菌不受抗菌藥物或機體的防御作用；MV前抗生素的使用，可殺滅敏感的非致病菌，導致致病菌的涌入并大量繁殖，使ICU患者的病情加重、免疫力下降或受到抑制，細菌耐藥性發生改變，從而導致VAP發病概率的增加。MV時間越長，其發生VAP的風險性越大，這可能由于人工氣道的構建破壞了正常生理防疫屏障，時間越長，分泌物淤積的機會越大，細菌越容易進入支氣管組織引起感染。隨著APACHE-Ⅱ的增加其發生VAP的風險越大；APACHE-Ⅱ是反映疾病的嚴重程度，為VAP發病的獨立危險因素。

根據VAP發病的臨床流行病學調查研究結果，現制定全面降低由于MV導致VAP發病的預防對策，具體包括〔9，10〕：①加強呼吸道/氣道管理，施行嚴格的ICU管理制度和無菌操作制度，及時清除氣管導管的分泌物和冷凝水，加強氣管導管氣囊之間的分泌物引流。②嚴格控制抗生素的使用，由于抗生素的濫用，使得細菌耐藥株的增加，殺滅敏感的非致病菌，促使病原菌的繁殖，需要使用抗生素的應早期根據實際病情選擇合理的抗生素，進行對癥下藥。③盡量縮短MV時間、盡早拔管，每2 h翻身1次，并且給予胸背部扣拍或振動，確保做到有效吸痰。④做到正確吸痰，減少誤吸，可抬高床頭，鼻飼時注意鼻飼量循序漸進、先吸痰后鼻飼等方法減少胃內容物反流的機會。⑤加強綜合支持治療，提高機體免疫防疫功能，保證足夠的熱量，必要時可以用血漿、丙種球蛋白等提高中老年機體的免疫力。

4參考文獻

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〔2013-08-19修回〕

(編輯趙慧玲/張慧)