320排CT冠脈成像在老年穩定型心絞痛患者中的應用及對PCI的指導意義

320排CT冠脈成像在老年穩定型心絞痛患者中的應用及對PCI的指導意義

鄭立文劉晨

(第208醫院心血管內科,吉林長春130062)

關鍵詞〔〕320排CT冠脈成像；穩定型心絞痛；PCI

中圖分類號〔〕R54〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：吉林省科技發展計劃項目(20130101176JC)

第一作者：鄭立文(1962-)，女，主任醫師，主要從事心血管疾病內科及介入治療研究。

慢性穩定型心絞痛由于可發展為不穩定型心絞痛甚至發生心血管事件，在治療策略的選擇中，除了抗血小板、抗心絞痛等內科治療外，了解這些病人的冠脈病變特點并選擇合理的治療方法，對提高生活質量、減少心血管事件有一定益處。本文擬了解320排CT冠脈成像(CTA)對老年慢性穩定型心絞痛患者冠脈病變的評價以及對PCI的指導意義。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年5月至2014年3月在我院住院行320排CTA的老年慢性穩定型心絞痛患者100例，男57例，女47例，年齡61～75歲，全部符合WHO有關冠心病的診斷標準。伴隨的危險因素：糖尿病37例、高血壓48例、高脂血癥50例、吸煙史61例及心血管病家族史33例。接受CTA檢查者需排除以下情況：①合并發熱等嚴重感染；②腎功能不全、肌酐清除率<60 ml/min。

1.2320排CTA掃描方法應用日本東芝Aquilin ONE 320排CT機，采用容積非螺旋掃描，設定掃描參數。使用高壓注射器，經肘前靜脈以4.5～5.5 ml/s的速度注射碘普羅胺370約50～70 ml，掃描范圍自氣管分叉至心臟膈面下1.0 cm左右。可回顧性選擇最佳R-R時像重建圖像，傳至Vitrea工作站，利用容積再現(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)等重建方式進行圖像后處理，分別重組出右冠(RCA)、左主干(LMA)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)的二維及三維圖像，重建后血管按RCA、LMA、LAD、LCX分別分析。

1.3冠脈造影(CAG)檢查方法應用GE數字減影平板血管造影機，采用常規經橈動脈行CAG，投照左頭、左足、正頭、正足、右頭、右足6個體位，以便清楚顯示LMA、LAD、LCX、RCA及其主要分支，所用造影劑為非離子型造影劑碘普羅胺370。

1.4數據測量及圖像評價方法檢查結果均由2名有經驗的放射科醫生分別閱片，經討論后再做出診斷。參照美國心臟協會(AHA)冠脈分段法，將冠脈各主支分為LMA，LAD近、中、遠段，LCX近、遠段，RCA近、中、遠段共9段進行分析。冠脈內管腔狹窄程度按Nobel分級：Ⅰ級<50%，Ⅱ級50%～75%，Ⅲ級>75%。病變累及左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈中的2支以上者，定義為多支血管病變。對同時存在的冠脈病變進行分析，對有介入指征的病例建議行介入治療。

2結果

2.1冠脈病變程度本組中單支病變36例，多支病變64例。冠脈狹窄I級19例，Ⅱ級45例，Ⅲ級36例；并有冠狀動脈心肌橋31例(7例冠脈未見狹窄)。本組中冠脈狹窄>70%的51例患者中，有44例心電圖和超聲心動圖提示病變冠脈供血范圍較大(前降支病變或多支血管病變)，行CAG檢查提示病變部位、狹窄程度與CTA所見相符，行PCI術共置入支架60枚。

2.2冠脈病變程度與危險因素關系的評價在本組病例所分析的危險因素中，糖尿病、長期大量吸煙者冠脈狹窄程度較重，且易為多支血管病變(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1冠脈病變與危險因素的關系(n)

冠脈病變n高血壓糖尿病高脂血癥吸煙史家族史單支病變36158191414多支病變6431281)28432)18冠脈狹窄Ⅰ級1910511107冠脈狹窄Ⅱ級451411161712冠脈狹窄Ⅲ級3623202)20301)13

與無糖尿病史比較:1)P<0.05；與無吸煙史比較:2)P<0.01

3討論

慢性穩定型心絞痛臨床上比較常見，其主要病理變化是冠狀動脈粥樣硬化、斑塊形成而引發的冠脈管腔狹窄。老年穩定型心絞痛患者病程多較長，尤其當伴有多種危險因素時，更易有多支血管病變，且狹窄程度較重。國內外學者一致認為所有穩定型心絞痛患者均應接受藥物治療，并進行風險評估。當內科治療癥狀控制不滿意時，應積極實施血運重建〔1,2〕。Schomig等〔3〕的薈萃分析顯示PCI優于藥物治療，尤其是病變冠脈的供血范圍較大時獲益更大。對于老年患者，在合理的藥物治療及危險分層的同時，準確、簡便的冠脈影像學評價對治療策略的選擇有指導意義。

CAG一直是診斷冠心病的“金標準”，但由于有創且費用較高使其臨床應用受到了限制。冠脈CTA不僅可以判定管腔狹窄程度，而且能夠顯示冠脈管壁情況，有助于發現早期及未引起管腔狹窄的斑塊，這是CAG不具備的〔4〕。320排CT應用于臨床以來,由于其掃描速度、圖像技術及接受射線量等方面均優于以往的螺旋CT和雙源CT，其特異性、敏感性均超過90%，陰性預測值98.0%〔5〕，可作為冠心病及其高危人群的無創檢查手段。本組CTA見多為前降支或多支血管病變，對病變血管實施PCI，效果良好。CTA所提示的靶病變特點對實施PCI時手術方式、器械選擇等有一定的指導作用。

本文還觀察到，部分長期診斷冠心病的患者，冠脈CT未見>50%的狹窄，癥狀的產生可能與同時存在心肌橋有關或為微血管性心絞痛〔6,7〕，可以認為320排CTA對這部分患者確立診斷及明確治療方向具有一定的價值。在危險因素與冠脈病變程度的評價中，發現伴有糖尿病及長期大量吸煙的患者，冠脈狹窄程度較重，且易為多支血管病變與文獻〔8〕報道基本一致。分析其原因，在于糖尿病患者常常存在胰島素抵抗，繼發性高胰島素血癥使全身動脈內皮結構和功能受損，膠原組織暴露，血小板易于黏附、聚集，形成血栓，直接加速動脈粥樣硬化引起管腔不同程度的狹窄和相應組織的供血減少〔9〕。此外，糖代謝產物的增加，使內皮源性舒血管物質減少且活性降低，也促進了動脈粥樣硬化的發生、發展〔10〕。而長期大量吸煙者易致動脈內皮功能受損、血小板活性增強、促進血凝等而加重動脈硬化及血栓形成。因此，有效控制血糖、鼓勵戒煙可延緩動脈硬化的進展、降低發生心腦血管疾病的風險。

4參考文獻

1中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性穩定型心絞痛診斷與治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2007，35(2)：195-206.

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3Schomig A,Mehilli J,de Waha A,etal.A meta-analysis of 17 randomized trials of a percutaneous coronary intervention-based strategy in patients with stable coronary artery disease〔J〕.J Am Coll Cardiol，2008；52:894-904.

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9Tanimoto S，Ikari Y，Tanabe K，etal.Prevalence of carotid artery stenosis in patients with coronary artery disease in Japanese population〔J〕.Stroke，2005；36：2094-8.

10Harshad K，Sathyamurthy I，Ashish G，etal.Myocardial perfusion single photon emission computed tomography in asymptomatric diabetics〔J〕.Indian Heart J,2010；62：29-38.

〔2014-07-11修回〕

(編輯徐杰)