皮層下缺血所致血管性認(rèn)知損害患者的臨床特征

皮層下缺血所致血管性認(rèn)知損害患者的臨床特征

尤勁松陳日朝1崔娟2張婧婧2

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病三科，廣東廣州510120)

摘要〔〕目的研究皮層下缺血所致不同階段血管性認(rèn)知損害(VCI)患者的臨床特征。方法以缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象，排除Hachinski缺血量表(HIS)<7分的患者。利用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)為篩查量表，MMSE≥27分的患者設(shè)為對(duì)照組，把MMSE<27分的患者，綜合臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)評(píng)分和臨床診斷結(jié)果分為非癡呆的血管性認(rèn)知損害組(VCIND組)和血管性癡呆(VD)組。采用 Clox、ADAS-Cog、ADL對(duì)47例皮層下VCI患者和34例對(duì)照組患者進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果①VCIND組患者較對(duì)照組MMSE、Clox1評(píng)分下降，ADAS-Cog總分上升(P<0.01或P<0.05)。VD患者較VCIND組、對(duì)照組患者M(jìn)MSE、Clox1、Clox2評(píng)分下降，ADAS-Cog總分、ADL評(píng)分上升(P<0.01或P<0.05)。②ADAS-Cog各項(xiàng)評(píng)分比較，VCIND組物體命名、服從指令、結(jié)構(gòu)性練習(xí)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；VD組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論皮層下VD患者表現(xiàn)為全面的認(rèn)知功能下降，其中執(zhí)行功能、記憶功能的下降尤其明顯。非癡呆的皮層下VCI患者存在部分的認(rèn)知功能下降，尤以執(zhí)行功能的下降為主，但尚具有完整的日常生活能力。

關(guān)鍵詞〔〕血管性認(rèn)知損害；缺血性腦卒中

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R743〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：廣東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.10151040701000064)

1江門(mén)市五邑中醫(yī)院2廣州中醫(yī)藥大學(xué)

第一作者：尤勁松(1973-)，男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師,主要從事腦血管病及認(rèn)知障礙的臨床研究。

血管性癡呆(VD)是除阿爾茨海默病(AD)外導(dǎo)致癡呆的第2位原因。皮層下小血管病變導(dǎo)致的癡呆約占VD總數(shù)的50%～70%〔1〕。血管性認(rèn)知損害(VCI)包括非癡呆的輕度認(rèn)知損害、VD和混合性癡呆〔2〕。由于腦血管疾病是癡呆患者除了年齡外唯一可辨認(rèn)的危險(xiǎn)因素，也是唯一可治療的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)VCI臨床特征進(jìn)行研究，早期診斷非癡呆的VCI(VCIND)，并進(jìn)行干預(yù)治療，可阻止或延緩癡呆的發(fā)生。本研究旨在探討皮層下缺血所致VCI患者的臨床特征。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象2010年5月至2011年5月在廣東省中醫(yī)院腦血管病中心住院或門(mén)診診斷為缺血性腦卒中及影像學(xué)診斷有缺血性病灶患者。研究對(duì)象均為漢族人群，共納入81例，其中對(duì)照組34例，VCIND組27例，VD組20例，均完成所有量表測(cè)試。各組平均年齡、男女比例、文化程度、高血壓史、糖尿病病史、高脂血癥、房顫病史、心肌梗死病史、冠心病史構(gòu)成比無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2研究方法用前瞻性調(diào)查性研究的方法，對(duì)腦血管病中心住院部或門(mén)診診斷為缺血性腦卒中并且影像學(xué)診斷考慮為皮層下缺血損害的患者采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)Hachinski缺血量表(HIS)進(jìn)行篩選，排除HIS<7分及臨床診斷為單純由其他原因引起的癡呆(如AD、帕金森病癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆等)患者。MMSE≥27分的為對(duì)照組，MMSE<27分的患者，按綜合臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)評(píng)分和臨床診斷結(jié)果分為VCIND組、VD組，VD的診斷基于NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。排除：①重型癡呆或癡呆終末期患者。②伴有嚴(yán)重的神經(jīng)缺損患者，如意識(shí)障礙、失語(yǔ)等，無(wú)法配合客觀檢查者。③因長(zhǎng)期嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物所致無(wú)法正確評(píng)價(jià)認(rèn)知功能者。④文盲者。所有研究對(duì)象均知情同意后進(jìn)行畫(huà)鐘試驗(yàn)Clox〔4〕、阿爾茨海默病評(píng)定量表-認(rèn)知部分(ADAS-Cog)〔5〕、日常生活能力(ADL)〔6〕量表評(píng)定。

表1各組臨床一般資料比較

特征對(duì)照組(n=34)VCIND組(n=27)VD組(n=20)P值年齡(歲)73.97±7.5073.22±6.7074.45±3.430.791男性〔n(%)〕22(64.7)19(70.4)13(65.0)0.882 文化程度〔n(%)〕0.595小學(xué)11(32.4)14(51.9)10(50.0)初中10(29.4)7(25.9)3(15.0)高中7(20.6)4(14.8)3(15.0)大學(xué)以上6(17.6)2(7.4)4(20.0) 血管危險(xiǎn)因素〔n(%)〕高血壓26(76.5)21(77.8)18(90.0)0.447糖尿病9(26.5)8(29.6)9(45.0)0.350高脂血癥12(35.3)16(59.3)7(35.0)0.119房顫病史2(5.9)1(3.7)0(0)0.543心肌梗死病史1(2.9)0(0)0(0)0.497冠心史4(11.8)4(14.8)4(20.0)0.713

2結(jié)果

2.1各組量表測(cè)量結(jié)果比較VCIND組患者較正常組MMSE評(píng)分、Clox1評(píng)分下降，ADAS-Cog評(píng)分上升(P<0.01或P<0.05)。VD患者較VCIND組、對(duì)照組患者M(jìn)MSE評(píng)分、Clox1評(píng)分、Clox2評(píng)分明顯下降，HIS評(píng)分、ADAS-Cog評(píng)分、ADL評(píng)分明顯上升(P<0.01)。見(jiàn)表2。

量表對(duì)照組(n=34)VCIND組(n=27)VD組(n=20)MMSE28.12±1.0423.74±2.162)16.70±3.232)3)Clox111.38±2.538.85±3.912)4.20±3.912)3)Clox212.94±1.9211.58±2.877.50±4.582)3)ADAS-Cog7.65±2.5511.38±5.231)23.34±10.002)3)ADL24.09±9.7825.74±8.2838.60±20.032)3)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與VCIND組比較：3)P<0.01

2.2各組ADAS-Cog各項(xiàng)評(píng)分比較VCIND組物體命名、服從指令、結(jié)構(gòu)性練習(xí)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；VD組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)；VD組在物體命名、結(jié)構(gòu)性練習(xí)、找詞能力評(píng)分與VCIND組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，其余各項(xiàng)與VCIND組比較(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表3。

認(rèn)知項(xiàng)目對(duì)照組(n=34)VCIN組(n=27)VD組(n=20)P值單詞回憶4.01±1.294.01±1.296.51±1.802)4)0.000物體命名0.41±0.560.81±0.801)0.95±0.891)0.024服從指令0.59±0.561.19±0.901)1.75±1.162)3)0.000結(jié)構(gòu)性練習(xí)0.63±0.751.19±0.981)1.45±1.102)0.006意象性練習(xí)0.09±0.300.04±0.200.40±0.602)4)0.004定向力0.38±0.610.85±0.923.70±1.812)4)0.000單詞辨認(rèn)1.36±0.971.95±2.135.43±3.512)4)0.000回憶指令0.16±0.570.31±0.781.50±1.432)4)0.000語(yǔ)言表達(dá)000.35±0.492)4)0.000找詞能力00.04±0.200.20±0.521)0.048語(yǔ)言理解00.08±0.390.50±0.892)4)0.002注意力0.03±0.180.12±0.430.60±0.992)4)0.002

與對(duì)照組比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與VCIND組比較：3)P<0.05，4)P<0.01

3討論

除某些關(guān)鍵部位梗死引起的認(rèn)知損害相對(duì)特異外，VCI患者的認(rèn)知損害譜往往表現(xiàn)復(fù)雜。皮層下缺血損害患者的認(rèn)知損害經(jīng)常與信息處理速度下降、執(zhí)行功能下降、情緒不穩(wěn)定有關(guān)〔7〕。而執(zhí)行功能下降往往作為血管性損害區(qū)別于AD的一個(gè)特征性改變。執(zhí)行功能是指?jìng)€(gè)體在實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)或者完成復(fù)雜任務(wù)時(shí)，以靈活、優(yōu)化的方式控制多種認(rèn)知加工過(guò)程協(xié)同操作的認(rèn)知神經(jīng)功能，其本質(zhì)就是對(duì)一般認(rèn)知過(guò)程進(jìn)行控制和調(diào)節(jié)〔8〕。本研究中采用的Clox試驗(yàn)分為Clox1和Clox2兩步驟，Clox1反映完整的執(zhí)行控制和視空間功能，Clox2主要反映視空間的模仿能力〔4〕。本文表明VD患者存在顯著的執(zhí)行功能損害，VCIND患者存在輕度的執(zhí)行功能損害。Clox2評(píng)分的降低也反映癡呆組患者視空間能力的下降，而VCIND組患者視空間能力的下降尚不顯著。VCIND患者早期就出現(xiàn)執(zhí)行功能下降的結(jié)論與既往的研究基本一致〔9〕。

ADAS-Cog的檢查內(nèi)容較為詳細(xì)，包含了癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的主要認(rèn)知功能測(cè)定。在研究VD時(shí)，需要增加語(yǔ)言流暢性、數(shù)字-符號(hào)轉(zhuǎn)換測(cè)驗(yàn)、數(shù)字劃銷(xiāo)試驗(yàn)和數(shù)字倒背、迷宮測(cè)驗(yàn)等，彌補(bǔ)執(zhí)行功能的檢測(cè)〔10，11〕。但是由于受到補(bǔ)充量表中文版本來(lái)源和應(yīng)用的限制，本研究只采用了ADAS-Cog量表。ADAS-Cog各項(xiàng)認(rèn)知項(xiàng)目的評(píng)分分析表明，患者表現(xiàn)為全面的認(rèn)知功能的損害。VCIND患者的執(zhí)行能力要比對(duì)照組差，這與既往研究文獻(xiàn)結(jié)論類(lèi)似〔12〕。ADL包括與軀體生活自理相關(guān)的6個(gè)方面和與其使用工具能力相關(guān)的8個(gè)方面。本研究顯示VD患者日常生活能力下降明顯，VCIND患者ADL尚未受到影響，也符合臨床定義的非癡呆診斷。

綜上所述，皮層下VD患者臨床表現(xiàn)為全面的認(rèn)知功能下降，其中執(zhí)行功能、記憶功能的下降尤其明顯，影響到患者日常生活和工作能力。VCIND患者存在部分的認(rèn)知功能下降，尤以執(zhí)行功能的下降為主，但尚具有完整的日常生活能力。

4參考文獻(xiàn)

1Menon U，Kelley RE.Subcortical ischemic cerebrovascular dementia〔J〕.Int Rev Neurobiol，2009；84：21-33.

2Farooq MU，Gorelick PB.Vascular cognitive impairment〔J〕.Curr Atheroscler Rep，2013；15(6)：33.

3Roman GC，Tatemichi TK，Erkinjuntti T，etal.Vascular dementia：diagnostic criteria for research studies.Report of the NINDS-AIREN international workshop〔J〕.Neurology，1993；43(2)：250-60.

4Royall DR，Cordes JA，Polk M.CLOX：an executive clock drawing task〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1998；64(5)：588-94.

5于欣，王華麗，李淑然，等.ADAS-Cog中文版區(qū)分輕、中度阿爾茨海默病的能力〔J〕.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2005；19(1)：31-3.

6張明園，F(xiàn)lena YU，何燕玲.日常生活功能量表〔J〕.上海精神醫(yī)學(xué)，1995；7(增刊)：6.

7Ramos-Estebanez C，Moral-Arce I，Gonzalez-Mandly A，etal.Vascular cognitive impairment in small vessel disease：clinical and neuropsychological features of lacunar state and Binswanger′s disease〔J〕.Age Ageing，2011；40(2)：175-80.

8杜巧新，錢(qián)英，王玉鳳.執(zhí)行功能行為評(píng)定量表成人版自評(píng)問(wèn)卷的信效度〔J〕.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2010；24(9)：674-9.

9Margraf N，Bachmann T，Schwandner W，etal.Bedside screening for executive dysfunction in patients with subcortical ischemic vascular disease〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2009；24(9)：1002-9.

10McGuinness B，Barrett SL，Craig D，etal.Executive functioning in Alzheimer′s disease and vascular dementia〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2010；25(6)：562-8.

11Pendlebury ST，Mariz J，Bull L，etal.MoCA，ACE-R，and MMSE versus the National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards Neuropsychological Battery after TIA and stroke〔J〕.Stroke，2012；43(2)：464-9.

12Moorhouse P，Song X，Rockwood K，etal.Executive dysfunction in vascular cognitive impairment in the consortium to investigate vascular impairment of cognition study〔J〕.J Neurol Sci，2010；288(1-2)：142-6.

〔2013-12-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)