改良后路椎體間融合聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化術(shù)治療老年腰椎滑脫癥的療效

改良后路椎體間融合聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化術(shù)治療老年腰椎滑脫癥的療效

馬俊

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，青海西寧810000)

摘要〔〕目的探討改良后路椎體間融合聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化術(shù)在治療老年腰椎滑脫癥的臨床療效。方法2011年4月至2012年4月，該院采用改良后路椎體間融合聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化術(shù)治療42例老年腰椎滑脫癥患者；所有患者在術(shù)前、術(shù)后每月均進(jìn)行隨訪及X線拍攝，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)患者椎間孔高度、椎間隙高度、滑脫距離、滑脫角及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間113～183 min，平均(133.32±5.23)min；術(shù)中出血量為372～1523 ml，平均(629.52±123.21)min；36例已達(dá)到或基本達(dá)到復(fù)位，6例通過(guò)過(guò)提拉螺釘進(jìn)行補(bǔ)充復(fù)位；所有患者術(shù)中和術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)任何不適；采用ODI評(píng)分對(duì)療效進(jìn)行判定，術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的優(yōu)良率分別為90.47%(38例)及 92.86%(39例)；融合成功37例，融合率88.09%，融合時(shí)間為3～16個(gè)月，平均(7.35±3.82)個(gè)月，11.9%(5例)未融合；術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)，椎間隙高度、椎間孔高度、滑脫距離、滑脫率、滑脫角及ODI評(píng)分與術(shù)前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，末次隨訪時(shí)與術(shù)后3個(gè)月比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論改良后路椎體間融合聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化術(shù)治療老年腰椎滑脫癥具有安全、有效的特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞〔〕腰椎滑脫癥；椎體強(qiáng)化術(shù)；脊柱融合術(shù)；骨質(zhì)疏松

中圖分類號(hào)〔〕R68〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：馬俊(1975-)，男，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究。

腰椎滑脫是老年人常見疾病之一，臨床主要表現(xiàn)為頑固性的下腰痛以及下肢放射性疼痛等，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，手術(shù)治療是消除疼痛主要方式〔1〕。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于腰椎滑脫癥的治療廣泛采用經(jīng)后路腰椎椎體間融合術(shù)(PLIF)，多對(duì)滑脫椎體利用椎弓根固定系統(tǒng)進(jìn)行固定和復(fù)位，后再進(jìn)行椎體間融合處理〔2〕。但由于老年人特殊的生理特點(diǎn)，如伴有骨質(zhì)疏松、椎間隙狹窄或重度滑脫等，僅僅依靠釘棒系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)位較為困難，若螺釘切割椎體可使螺釘松動(dòng)導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，影響手術(shù)的效果〔3〕。為提高老年人腰椎滑脫的成功率，筆者對(duì)PLIF的手術(shù)方式進(jìn)行改良，依靠全椎板進(jìn)行切除減壓〔4〕。本文擬評(píng)估該術(shù)式對(duì)老年人年腰椎滑脫癥的療效。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2011年4月～2012年4月，我院采用改良后路椎體間融合聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化術(shù)治療的42例老年腰椎滑脫癥患者，男18例，女24例；年齡61～75〔平均(64.68±1.73)〕歲；病程1.7～13.2年，平均(5.72±2.23)年；患者均存在頑固性腰痛，其中19例伴有間歇性跛行、24例伴有下肢放射痛、17例伴有下肢痛覺(jué)減退、15例出現(xiàn)下肢肌力明顯減弱。所有患者均進(jìn)行正規(guī)保守治療0.5年以上，癥狀均無(wú)明顯緩解。X線片椎體正側(cè)位顯示椎間隙狹窄，腰椎斜位顯示雙側(cè)項(xiàng)圈征有13例出現(xiàn)陽(yáng)性，顯示一側(cè)項(xiàng)圈征有11例出現(xiàn)陽(yáng)性。峽部裂性滑脫11例、退變性滑脫9例、單節(jié)段滑脫14例，其中 L3滑脫3例、L4滑脫2例、L5滑脫9例；雙節(jié)段滑脫13例，其中L4、L5滑脫9例，L3、L4滑脫4例。Meyerding分級(jí)：Ⅰ度滑脫9例、Ⅱ度滑脫25例、Ⅲ度滑脫8例。

1.2方法(1)所有患者全身麻醉，取俯臥位，以滑脫節(jié)段椎棘突為中心，取正后中切口，顯露相鄰上下椎體的關(guān)節(jié)突、椎板及滑脫椎。(2)將部分關(guān)節(jié)突切除，是上、下神經(jīng)根顯露，擴(kuò)大出現(xiàn)狹窄的神經(jīng)根管以及側(cè)隱窩，給予減壓。(3)牽開硬膜囊及神經(jīng)根，使椎間盤顯露出來(lái)，在纖維環(huán)兩側(cè)各切開一個(gè)方形切口，切除部分產(chǎn)生變性的髓核組織，利用專業(yè)撐開器撐開狹窄的椎間隙。在椎間隙達(dá)到9～11 mm高度時(shí)，檢查其兩側(cè)神經(jīng)根情況，進(jìn)一步調(diào)整椎間隙的高度，直到神經(jīng)根松解到滿意程度，如伴行曲張靜脈恢復(fù)、神經(jīng)根松弛度達(dá)到10 mm。清除發(fā)生變性的髓核組織，刮除上、下椎體的終板軟骨，保留其下骨，利用刮匙融合器反向打磨植骨區(qū)。(4)在被撐開器撐開的對(duì)側(cè)插入1枚較撐開器小一號(hào)的插入型碳纖維融合器，然后取出撐開器，在融合器對(duì)側(cè)前1/3間隙填充碎骨塊。(5)采用C型臂X線透視檢查融合器位置和滑脫椎情況，在滑脫椎和下位椎兩側(cè)椎弓根進(jìn)針處打孔并入定位針，當(dāng)檢查位置無(wú)誤后，將調(diào)制的骨水泥灌入推進(jìn)桿，直至拉絲后期，將骨水泥通過(guò)拉桿注入釘?shù)?，待骨水泥凝固。若?fù)位情況滿意，預(yù)彎連接棒后固定椎弓根系統(tǒng)。若復(fù)位情況欠佳，則采用2枚提拉螺釘進(jìn)行固定和補(bǔ)充復(fù)位。再次透視檢查融合器位置及復(fù)位情況，并對(duì)融合器發(fā)生移位者進(jìn)行調(diào)整直到滿意。在椎弓根釘尾部環(huán)繞融合器并進(jìn)行加壓，是腰椎生理弧度恢復(fù)正常，植入白骨進(jìn)行外側(cè)融合，在負(fù)壓情況下引流后逐層對(duì)切開進(jìn)行關(guān)閉。

1.3術(shù)后處理術(shù)后所有患者負(fù)壓引流3 d，采用甘露醇脫、地塞米松等進(jìn)行抗感染治療2 d，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行口服鈣制劑，1 000～1 200 mg/d，同時(shí)口服骨化三醇0.25 g/d。在此基礎(chǔ)上，患者給予阿侖膦酸鈉 70 mg/周或鮭魚降鈣素。

1.4觀察指標(biāo)所有患者術(shù)前、術(shù)后每月均進(jìn)行隨訪及X線拍攝，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)椎間孔高度、椎間隙高度、滑脫距離、滑脫角及Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分(ODI)。椎間隙高度采用Quint法以椎間隙前、中、后緣高度的平均值表示；根據(jù)Taillard指數(shù)測(cè)量滑脫率。對(duì)患者術(shù)后融合的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：融合區(qū)出現(xiàn)連續(xù)骨小梁生成，過(guò)伸過(guò)屈位片椎體間活動(dòng)域的角度<5°為融合成功；融合器出現(xiàn)移位、松動(dòng)、椎體與融合器接觸面出現(xiàn)的透亮帶>2 mm或過(guò)伸過(guò)屈位片椎體間活動(dòng)域的角度>5°為融合失敗。所有患者在術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行ODI評(píng)分，〔(術(shù)前分-術(shù)后分)/術(shù)前分×100%〕>15%為效果優(yōu)良。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0軟件，定量資料多樣本均數(shù)間比較采用方差分析，組內(nèi)的兩兩比較采用SNK法。

2結(jié)果

2.1手術(shù)一般情況所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間113～183 min，平均(133.32±5.23)min；術(shù)中出血量為372～1 523 ml，平均(629.52±123.21)ml；36例已達(dá)到或基本達(dá)到復(fù)位，6例通過(guò)提拉螺釘進(jìn)行補(bǔ)充復(fù)位；所有患者術(shù)中和術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)任何不適也未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)或脫出；術(shù)后有6例出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀，表現(xiàn)為下肢麻木，肌力減退，給予5 d脫水治療、口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療1個(gè)月后，癥狀均消失。采用ODI 評(píng)分對(duì)療效進(jìn)行判定，術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的優(yōu)良率分別為90.47%(38例)及 92.86%(39例)； 融合成功37例，融合率88.09%；融合時(shí)間為3～16個(gè)月，平均(7.35±3.82)個(gè)月；11.9%(5例)融合區(qū)未出現(xiàn)連續(xù)性的骨小梁形成，判為未融合，繼續(xù)進(jìn)行正規(guī)骨質(zhì)疏松治療，均未進(jìn)行特殊處理。

2.2術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的評(píng)價(jià)指標(biāo)各項(xiàng)指標(biāo)在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，兩兩比較顯示，術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)，椎間隙高度、椎間孔高度、滑脫距離、滑脫率、滑脫角及 ODI 評(píng)分與術(shù)前比較差異顯著(P<0.05)，末次隨訪時(shí)與術(shù)后3個(gè)月比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1　術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的評(píng)價(jià)指標(biāo) ± s, n=42)

與末次隨訪比較：1)P<0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較：2)P<0.05

3討論

腰椎滑脫是老年人常見疾病，國(guó)內(nèi)外臨床對(duì)于腰椎滑脫癥的治療廣泛采用經(jīng)后PLIF，該術(shù)式對(duì)滑脫椎體多采用椎弓根固定系統(tǒng)進(jìn)行固定和復(fù)位，之后再進(jìn)行椎體間融合處理。但老年人多伴有骨質(zhì)疏松、椎間隙狹窄或重度滑脫等特點(diǎn)，單純采用PLIF螺釘系統(tǒng)強(qiáng)行進(jìn)行復(fù)位較為困難，容易發(fā)生松動(dòng)、內(nèi)固定失敗等，影響手術(shù)療效〔5〕。因此，本文對(duì)PLIF進(jìn)行改良。

對(duì)PLIF的手術(shù)進(jìn)行改良后，主要依靠全椎板進(jìn)行切除減壓，先將插入型融合器置入椎間隙撐開復(fù)位，然后利用椎弓根釘棒系統(tǒng)進(jìn)行固定和復(fù)位〔6〕。在手術(shù)過(guò)程中從小到大依次使用隔合器相匹配的撐開器，在撐開椎間的過(guò)程中對(duì)出現(xiàn)滑脫的腰椎進(jìn)行復(fù)位。本組對(duì)患者先用椎體間撐開，后進(jìn)行骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘棒系統(tǒng)固定的手術(shù)方式，6例通過(guò)過(guò)提拉螺釘進(jìn)行補(bǔ)充復(fù)位，可能是由于在融合器被置入后，其周圍纖維韌帶組織處于一定張力狀態(tài)。在此情景下采用提拉螺釘進(jìn)行補(bǔ)充復(fù)位產(chǎn)生的阻力將會(huì)明顯減小，患者更易實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位〔7〕。

研究顯示，椎弓根螺釘抗拔出力的最大值與患者的骨密度呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，既往報(bào)道，直徑為7 mm的椎弓根螺釘在骨密度正常的椎體的最大軸向拔出力約為887 N，而在骨密度降低發(fā)生骨質(zhì)疏松患者中的值僅為269～495 N〔8〕。因此對(duì)于明顯出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的老年人，為提高螺釘在椎體內(nèi)的最大抗拔出力，采用骨水泥強(qiáng)化術(shù)對(duì)PLIF進(jìn)行改良，骨水泥在骨質(zhì)疏松骨質(zhì)中擴(kuò)散，增加與骨的接觸面，且螺釘系統(tǒng)聯(lián)合骨水泥界面使連接更加牢固，提高螺釘穩(wěn)定性得。既往研究顯示，采用骨水泥強(qiáng)化結(jié)合螺釘，能顯著提高螺釘?shù)妮S向抗疲勞能力和拔出力，且報(bào)道顯示，其可使螺釘?shù)妮S向拔出力從271 N增加至845 N，不僅可以使即刻的脊柱穩(wěn)定性提高，且能夠顯著增加脊柱的抗疲勞能力，使患者得到堅(jiān)強(qiáng)而持久的脊柱內(nèi)固定〔9〕。但骨水泥的應(yīng)用同樣存在一定的危險(xiǎn)，骨水泥具有的聚合熱效應(yīng)可產(chǎn)生高熱會(huì)對(duì)周圍骨組織產(chǎn)生一定的損傷，溢出或誤注的骨水泥對(duì)神經(jīng)根和脊髓均存在損傷的危險(xiǎn)。因此，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制骨水泥的注入量以及注入時(shí)機(jī)，過(guò)量、過(guò)早或過(guò)稀的滲入椎管及血管內(nèi)，量少、過(guò)遲或過(guò)稠均起不到強(qiáng)化的效果，因此，在注入過(guò)程中需要在持續(xù)透視狀態(tài)下，將骨水泥加壓狀態(tài)下緩慢注入椎體內(nèi)，同時(shí)嚴(yán)格控制注入的速度和量。本文經(jīng)驗(yàn)得出使用1∶1配置的低稠度骨水泥，單側(cè)椎弓根注入2.5～3.0 ml為宜，術(shù)中若出現(xiàn)滲漏應(yīng)當(dāng)立即停止，并及時(shí)處理清除。

目前，對(duì)于老年人腰椎滑脫是否進(jìn)行復(fù)位尚存在爭(zhēng)議〔10〕。由于老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，且合并慢性疾病，對(duì)手術(shù)時(shí)間及麻醉的耐受有限，手術(shù)不強(qiáng)求解剖復(fù)位，但可恢復(fù)其腰椎剪切力至生理水平，降低腰椎再滑脫發(fā)生率，提高遠(yuǎn)期療效〔11〕。本研究顯示，通過(guò)改良后路椎體間融合術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)最大限度的復(fù)位，通過(guò)骨水泥可以強(qiáng)化骨質(zhì)疏松椎體的內(nèi)固定。本研究中所有患者釘?shù)澜缑婢闯霈F(xiàn)松動(dòng)，這可能與本研究納入的研究對(duì)象例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短存在一定關(guān)系，此外，與術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松治療有關(guān)。

綜上所述，改良后路椎體間融合聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化術(shù)治療老年腰椎滑脫癥可以解除患者的病痛，治療老年腰椎滑脫癥安全、有效。但本組研究例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，仍然存在一定的局限性，還需進(jìn)一步研究總結(jié)。

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〔2015-03-07修回〕

(編輯袁左鳴)