頸椎前路減壓植骨內固定術治療老年脊髓型頸椎病的療效

頸椎前路減壓植骨內固定術治療老年脊髓型頸椎病的療效

朱峰

(鄭州市骨科醫院，河南鄭州450000)

關鍵詞〔〕脊髓型頸椎病；頸椎前路減壓手術

中圖分類號〔〕R681.5〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：朱峰(1985-)，男，碩士，住院醫師，主要從事脊柱外科、骨腫瘤研究。

脊髓型頸椎病(CSM)是頸椎退變引起脊髓受壓和(或)脊髓供血障礙所導致的脊髓功能障礙性疾病，約占頸椎病總數的10%~15%，是各型頸椎病中的最嚴重的類型，也是55歲以上人群中脊髓功能障礙的最常見原因〔1〕。脊髓型頸椎病發病率隨著年齡的增長逐漸升高。老年患者具有病程長、病情重、并發癥多的特點，治療起來頗為棘手。本文回顧性分析行頸椎前路手術的老年脊髓型頸椎病患者的手術療效。

1資料與方法

1.1一般資料2004年1月至2010年5月我院確診CSM并行頸椎前路減壓手術治療的年齡>65歲的患者，52例，術后平均隨訪2.6年。男30例，女22例，年齡66~79歲；病程1個月至10年，平均40.7個月；合并糖尿病者21例。臨床表現主要為：四肢麻木、無力44例，雙足踩棉花感25例，行走不穩34例，胸腹部束帶感25例，雙手精細動作笨拙40例，尿頻或排尿困難4例，腱反射亢進38例，Hoffmann征陽性32例，Babinski征陽性11例。術前均進行頸椎常規X線攝片及磁共振成像(MRI)檢查。X線片主要表現為頸椎生理曲度變直，椎體后緣骨贅形成等；MRI表現為頸椎間盤向后突出壓迫硬膜囊，其中單節段突出5例，2節段突出22例，≥3節段突出25例。根據MRI髓內信號情況分為三組：A組31例 MRI T1WI和T2WI上髓內均為正常信號；B組14例 MRI T1WI髓內正常信號，T2WI髓內高信號；C組7例 MRI T1WI髓內低信號，T2WI髓內高信號。各組臨床表現見表1。

1.2手術方式及術后處理均采用頸椎前路減壓，其中行頸椎前路椎間盤切除植骨內固定術18例，椎體次全切除植骨內固定術34例。均采用氣管全麻或頸叢麻醉，麻醉滿意后取仰臥位，肩部略墊高，沿胸鎖乳突肌內側緣做斜行切口，經血管鞘和內臟鞘之間入路，逐層暴露至椎前筋膜。經C形臂透視確定病變椎間隙，在上位和下位椎體上安裝撐開器撐開相應椎間隙，行病變椎間盤切除或椎體次全切除術，減壓至硬膜囊無明顯受壓。制備合適大小的自體髂骨塊，或者選擇合適的鈦網或Cage植入人工骨或自體骨，將其植入相應的骨槽或椎間隙中。選取合適長度的自鎖前路鋼板，適當預彎后固定于椎體前方，每個椎體用2枚單皮質螺釘固定，鎖定螺釘鎖緊鋼板。經C型臂透視位置理想，放置引流條后逐層縫合傷口。術后常規應用抗生素預防感染，應用激素及脫水藥物3天，頸托固定6 w。術后第2~3天視情況拔除傷口引流條。

表1　各組臨床表現及療效 ± s)

1.3臨床及影像學評價術后1 w，2、6個月、1、2年來我院隨訪，行體格檢查并復查頸椎X線片，觀察植骨愈合情況，運用日本矯形外科學會(JOA)評分標準對神經功能恢復情況進行評分，計算末次隨訪時的JOA改善率，并運用Nurick分級標準進行分級。JOA改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%，JOA改善率≥75%為“優”，50%~74%為“良”，25%~49%為“中”，<25%為“差”。

1.4統計學分析運用SPSS13.0軟件進行t檢驗。

2結果

2.1JOA評分及改善率末次隨訪JOA評分(14.87±1.30)和Nurick分級(1.08±0.79)均較術前(9.87±1.91)、(3.35±0.74)有明顯好轉(t=18.0、t=20.4，P<0.001)。手術前后JOA改善率平均為：70.0%±18.1%。各組JOA改善率見表1。末次隨訪時JOA評分改善率評定：“優”22例，“良”20例，“ 中”7例，“差”3例，優良率80.8%。

2.2MRI T2WI髓內信號改變對手術療效的影響B組JOA改善率67.5%±11.9%，C組38.6%±26.8%。A、B、C組差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3病程、糖尿病、吸煙、Babinski征等因素與手術療效的關系病程長、合并糖尿病、Babinski征陽性組的手術療效差于病程短、無糖尿病、Babinski征陰性組(P<0.05)。見表2。

表2　病程、糖尿病、吸煙史、Babinski征等

2.4術后并發癥術后神經功能無改善或加重3例，聲音嘶啞1例，吞咽困難3例，術后一過性癱瘓1例，內固定物脫落1例，術后2年內死亡1例，植骨不融合1例，植骨采用自體髂骨塊，或者使用鈦網或Cage植入人工骨或自體骨。切口感染3例，頸部血腫3例，壓力性潰瘍4例，墜積性肺炎1例，供骨區血腫形成2例。

3討論

40~50歲人群中CSM發病率為25%左右，>60歲人群中發病率可達50%〔2〕。老年人CSM具有以下特點：(1)病程長，頸椎退變嚴重，受累頸椎節段較多，因此臨床表現往往較年輕患者重，MRI上脊髓多明顯受壓，嚴重者受壓節段脊髓變性，MRI T2WI髓內呈現高信號改變，因此預后往往較年輕患者差；(2)老年患者往往合并多個系統疾病，如高血壓、糖尿病，心臟病，慢性支氣管炎及骨質疏松等，手術耐受力差，這也進一步增加了手術治療的風險；因此進行詳細的術前檢查，請相關科室進行術前評估，協助控制血糖、血壓，治療相關疾病等措施對于改善病人的預后十分必要；(3)術后并發癥多見，這與老年人臟器功能差，手術應激耐受性差，免疫力低下有關。

CSM手術方式主要包括：前路手術、后路手術和前后路聯合手術。對于大多數CSM來說，其發病原因主要是由于頸椎間盤蛻變、突出，椎體后緣骨贅形成，后縱韌帶肥厚骨化壓迫脊髓所致，致壓物主要來自前方，故目前多數學者主張采用前路手術。

Robinson等〔3〕率先報道頸椎前路椎體融合和自體骨移植術以來，頸椎前路手術不斷發展。特別是頸椎前路鋼板內固定系統的應用以及不斷改進，極大地推動頸椎前路手術方式的推廣和應用，目前頸椎前路植骨鋼板內固定已經成為治療CSM可行、有效的方法。

頸椎前路手術主要有椎體次全切除減壓和椎間盤切除減壓。在頸椎前路手術中可行椎間植骨，植骨可為自體骨，也可以是人工骨。前路手術通過切除退變突出的椎間盤(纖維環、破裂髓核)，椎體后緣骨贅以及肥厚骨化的韌帶等，以達到徹底解除脊髓壓迫的目的。頸椎前路手術中是否需要鋼板內固定目前仍存在爭議，但是多數學者認為鋼板內固定可以恢復頸椎曲度和椎間高度，提高植骨融合率，從而提高手術療效〔4〕。

CSM的自然史個體差異很大，在臨床工作中發現，大多數患者癥狀緩慢出現，另有一部分患者短期內出現癥狀并迅速發展、惡化，甚至出現突發性癱瘓。

目前對CSM手術時機和適應證的選擇仍然存在較多爭議〔5〕。有人主張一旦確診，應盡早手術治療，以解除脊髓壓迫，促進脊髓功能恢復；另一些人則認為應經過一段時間的保守治療，保守治療無效者再行手術。對于CSM的預后指標的研究可能在一定程度上進一步明確手術的最佳時機和適宜人群。6個月以內手術療效最好〔6〕，也有研究認為發病6～12個月是最佳手術時機〔7〕。本研究發現，病程6個月以內者JOA改善率優于病程大于6個月者。

術前JOA評分、Nurick分級、術前MRT2髓內信號、皮層體感誘發電位、并發癥(如糖尿病、腰椎間盤突出癥、發育性頸椎管狹窄等)、吸煙史、受累節段、脊柱彎曲類型等均能不同程度影響疾病預后〔8~10〕。本文也表明術前MRI T2WI髓內高信號，合并糖尿病，Babinski征陽性等均可在一定程度上提示預后不良。

參考文獻4

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〔2012-11-07修回〕

(編輯張慧)