超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯在老年人開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的療效

超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯在老年人開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的療效

劉偉孫前闖宋智敏塔懷峰1潘振祥

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科,吉林長春130041)

摘要〔〕目的探討老年患者開胸手術(shù)采用椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性、安全性及康復(fù)意義。方法選用該院60歲以上老年開胸手術(shù)患者60例，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組患者麻醉前行椎旁神經(jīng)阻滯，術(shù)畢給予地佐辛輔舒芬太尼靜脈PCIA，對照組術(shù)畢給予地佐辛輔舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。記錄兩組患者Prince-Henry術(shù)后疼痛評分，PICA按壓次數(shù)、患者滿意度并觀察和統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者性別、年齡、身高、體重及手術(shù)時(shí)間等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后2、6、12、24 h各時(shí)間點(diǎn)Prince-Henry評分明顯低于對照組。實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生因超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯引起的并發(fā)癥，48 h時(shí)間點(diǎn)Prince-Henry評分差別不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后需要額外追加芬太尼的例數(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于對照組，且患者滿意率明顯高于對照組(均P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論椎旁神經(jīng)阻滯輔以持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)痛效果顯著，明顯減少靜脈麻醉鎮(zhèn)痛藥使用量，降低術(shù)后惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等并發(fā)癥，可安全有效地用于老年人開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

關(guān)鍵詞〔〕超聲引導(dǎo);椎旁神經(jīng)阻滯;開胸手術(shù);術(shù)后鎮(zhèn)痛

中圖分類號〔〕R614.4〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

通訊作者：潘振祥(1967-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事小兒及危重癥患者麻醉研究。

1吉林大學(xué)第二醫(yī)院手術(shù)室

第一作者：劉偉(1987-)，男，在讀碩士，主要從事危重癥患者臨床麻醉研究。

老年人機(jī)體生理變化顯著、個(gè)體差異大、臟器儲備及代償功能進(jìn)行性降低、藥物的藥效學(xué)和藥代動力學(xué)改變及認(rèn)知功能下降等相關(guān)因素決定了老年人較年輕患者術(shù)后鎮(zhèn)痛難度大〔1〕。開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，如果不及時(shí)處理，可引起身體不適、焦慮、睡眠障礙、譫妄，影響生活質(zhì)量，抑制患者咳嗽咳痰及呼吸功能的恢復(fù)，甚至出現(xiàn)肺炎、氣道梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。椎旁神經(jīng)阻滯只阻滯手術(shù)側(cè)軀體椎旁神經(jīng)，對老年人生理機(jī)制影響小，國內(nèi)外學(xué)者將其用于開胸手術(shù)麻醉中，取得了良好的效果〔2〕。本文擬研究超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯輔以靜脈藥物對老年患者開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1資料與方法

1.1對象選擇本院開胸手術(shù)患者60例，年齡60~70歲，男40例，女20例，體重46~80 kg，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅱ~Ⅲ級；原發(fā)疾?。褐夤軘U(kuò)張10例，肺腫瘤50例?；颊咦栽附邮苕?zhèn)痛方案并簽署知情同意書。患者無嚴(yán)重高血壓、心肺功能障礙、凝血功能異常。隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對照組，兩組患者性別、年齡、身高、體重及手術(shù)時(shí)間等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組患者麻醉前行椎旁神經(jīng)阻滯，術(shù)畢給予地佐辛輔舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，對照組術(shù)畢給予地佐辛輔舒芬太尼PCIA。

1.2麻醉方法患者入手術(shù)室后，監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)測量血壓(NBP)、血氧分壓(SpO2)，行橈動脈穿刺置管并監(jiān)測動脈壓。實(shí)驗(yàn)組麻醉前行超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯，給予0.5%羅哌卡因12～15 ml。麻醉誘導(dǎo)前30 min給予長托寧1 mg靜注，誘導(dǎo)時(shí)靜脈依次給予咪達(dá)唑侖(力月西)0.06 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，順阿曲庫銨(賽機(jī)寧)0.2 mg/kg，依托咪酯(福爾利)0.3 mg/kg，行雙腔管氣管插管，呼吸機(jī)控制呼吸，監(jiān)測呼吸末CO2分壓(PECO2)，并維持在30~35 mmHg，麻醉后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管并監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，麻醉維持給予靜脈泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼15～30 μg·kg-1·h-1，術(shù)中監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)，并維持BIS值40～60，手術(shù)開始時(shí)及術(shù)畢前40 min給予芬太尼0.1 mg。術(shù)中持續(xù)肌松監(jiān)測(TOF)，閉環(huán)控制持續(xù)泵注賽機(jī)寧。術(shù)畢清醒拔出氣管導(dǎo)管送至麻醉恢復(fù)室(PACU)，待患者完全蘇醒后送入胸外科監(jiān)護(hù)病房。術(shù)畢持續(xù)生命體征監(jiān)測、中低流量吸氧48 h。所有患者術(shù)畢接PCIA，PCIA配置方法為100 μg舒芬太尼+10 mg地佐辛+0.6 mg雷莫司瓊+生理鹽水總量至100 ml，給藥方案為持續(xù)劑量1.5 ml/h，鎖時(shí)15 min，自控劑量為1 ml。如患者仍不能忍受疼痛，則給予芬太尼0.05 mg緩慢靜注強(qiáng)化鎮(zhèn)痛。

1.3觀測指標(biāo)術(shù)后2、6、12、24、48 h隨訪患者，觀測并記錄以下指標(biāo)，①鎮(zhèn)痛評分：評估選用Prince-Henry術(shù)后疼痛5分評估法。Prince-Henry評估法將疼痛分為5級，1級0分：咳嗽時(shí)無疼痛；2級1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生；3級2分：深度呼吸時(shí)即有疼痛，安靜呼吸時(shí)候沒有疼痛；4級3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可以忍受；5級4分：靜息狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受。②術(shù)后需要額外追加芬太尼例數(shù)、PCIA按壓次數(shù)及患者滿意度。③術(shù)后并發(fā)癥。

2結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后2、6、12、24 h各時(shí)間點(diǎn)Prince-Henry評分明顯低于對照組。實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生因超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯引起的并發(fā)癥，48 h時(shí)間點(diǎn)Prince-Henry評分差別不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后需要額外追加芬太尼的例數(shù) 〔4例(13.3%)〕及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)〔(16.5±5.2)次〕明顯少于對照組〔12例(40%)、(37.1±6.1)次〕，且患者滿意率〔27例(90%)〕明顯高于對照組〔18例(60%)〕(均P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1　兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果Prince-Henry評分

與對照組比較：1)P<0.05；下表同

表2　兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生率〔 n(%), n=30〕

3討論

老年人痛閾較高，同時(shí)對麻醉藥物反應(yīng)敏感，鎮(zhèn)痛藥物的不當(dāng)使用增加不良反應(yīng)的發(fā)生率〔3〕。雖然全麻復(fù)合硬膜外麻醉是開胸手術(shù)的最佳麻醉方法，但老年人骨質(zhì)增生等解剖結(jié)構(gòu)變化及差異，胸段硬膜外阻滯技術(shù)失敗率高，且易出現(xiàn)圍術(shù)期低血壓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。采用地佐辛聯(lián)合舒芬太尼在老年人胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛中雖然取得一定的效果，但術(shù)后需要頻繁追加藥物，易出現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等并發(fā)癥，需要術(shù)后密切觀察患者并及時(shí)處理，同時(shí)也增加了醫(yī)護(hù)人員工作量。椎旁神經(jīng)阻滯輔地佐辛和舒芬太尼用于老年人胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛，符合近年來學(xué)術(shù)界推薦的多模式鎮(zhèn)痛的基本思路。最近的meta分析結(jié)果〔4〕表明，相對于其他鎮(zhèn)痛方法，胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻或者單獨(dú)胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠提供更好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛且不良反應(yīng)較少。本研究證實(shí)椎旁神經(jīng)阻滯輔持續(xù)靜脈輸注聯(lián)合鎮(zhèn)痛用于老年人胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單一持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)痛。同時(shí)提示單次椎旁神經(jīng)阻滯作用時(shí)間具有局限性。國外研究〔5〕證實(shí)，連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯置入導(dǎo)管后的導(dǎo)管位置難以固定于理想位置，可能會引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)本研究沒有采用單獨(dú)使用椎旁神經(jīng)阻滯和連續(xù)椎旁阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛也是基于此考慮。

本研究結(jié)果表明椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)痛不僅大幅度減少了阿片類藥物的使用，同時(shí)降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者滿意度，同時(shí)也減輕了醫(yī)護(hù)人員工作量。

綜上所述，椎旁神經(jīng)阻滯輔以持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)痛效果顯著，明顯減少靜脈麻醉鎮(zhèn)痛藥使用量，降低術(shù)后惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等并發(fā)癥，可安全有效地用于老年人開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

參考文獻(xiàn)4

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〔2014-03-18修回〕

(編輯袁左鳴)