右美托咪定聯合舒芬太尼在老年冠心病冠狀動脈搭橋術中的應用

右美托咪定聯合舒芬太尼在老年冠心病冠狀動脈搭橋術中的應用

趙繼波李媛莉趙金石高艷

(河北北方學院附屬第一醫院麻醉科，河北張家口075000)

摘要〔〕目的探討右美托咪定聯合舒芬太尼在老年患者冠狀動脈搭橋術中的應用。方法選擇在該院需擇期行冠脈搭橋手術的老年冠心病患者60例。按數字隨機表法分成對照組和右美托咪定組各30例。分別在麻醉誘導前(T0)、誘導后(T1)、氣管插管前(T2)、插管成功后即刻(T3)、插管成功后1 min(T4)、3 min(T5)、5 min(T6)記錄兩組患者的心率(HR)和有創動脈血壓〔收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)以及平均動脈血壓(MAP)〕，并計算出各點SBP與HR乘積(RPP)值。對比兩組不同時期HR、SBP、DBP、MAP以及RPP值變化。結果與T0相比，兩組T1和T2時的HR均減慢，而T3～T6時對照組HR增快的幅度顯著大于右美托咪定組(均P<0.05)；與T0相比，兩組T1和T2時的SBP、DBP及MAP水平均有下降，而T3～T6時對照組的增高幅度顯著大于右美托咪定組(均P<0.05)；兩組在T0～T2時RPP值水平對比差異無統計學意義(P>0.05)；但右美托咪定組在T3～T6時RPP值分別顯著低于對照組(均P<0.05)。結論右美托咪定與舒芬太尼聯合用于老年人冠脈搭橋手術全麻誘導時可明顯減輕患者氣管插管時心血管反應和心肌耗氧，更好地維持其血流動力學指標穩定，值得臨床推廣。

關鍵詞〔〕右美托咪定；舒芬太尼；冠狀動脈搭橋術

中圖分類號〔〕R614〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：張家口市科學技術和地震局項目(No.1321098D)

第一作者：趙繼波(1979-)，男，主治醫師，主要從事麻醉藥理學方面的研究。

在實施全麻氣管插管手術過程中，患者置入喉鏡，進行氣管插管以及套囊充氣等有關操作均可能直接導致短暫卻強烈的心血管反應〔1〕。此類反應主要表現在血壓上升、心率(HR)加快以及心肌耗氧量增大，對老年患者，尤其是冠脈搭橋患者有著很大的風險，甚至可導致心肌缺血而加重病情〔2〕。因此，怎樣減少在氣管插管時產生的有關心血管反應，從而維持患者的血流動力學指標處于穩定狀態，一直是臨床麻醉醫師所必須面對的實際問題之一〔3〕。本文將右美托咪定與舒芬太尼麻醉聯合應用于老年冠脈搭橋手術患者，旨在研究麻醉各時期的血流動力學指標變化， 從而尋找一種安全性更高的誘導插管方案。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇我院需擇期行冠脈搭橋手術的老年冠心病患者60例。均滿足冠心病的有關標準〔4〕，滿足手術指征，經過心電圖等影像學檢測確診。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)患者均為首次心臟手術；(3)患者的心胸比≤0.65；(3)左室射血分數(LVEF)≥40%，左室舒張末徑(LVEDD)≤60 mm；(4)不含嚴重的心律失常及其他臟器損傷者。排除標準：(1)手術前不含其他心血管系統類病癥；(2)患者無異常的手術麻醉史；(3)經心電圖和肝腎功能以及電解質檢測后結果均無異常。其中男36例，女24例；年齡60~89〔平均(68.7±2.3)〕歲；體重50~85 kg，平均(65.8±8.4)kg；ASA分級為Ⅱ或Ⅲ級。按數字隨機表法分成對照組和右美托咪定組。其中對照組30例，男15例，女15例；年齡60~84〔平均(67.7±1.9)〕歲；體重50~82 kg，平均(64.9±3.8)kg。右美托咪定組30例，其中男21例，女9例；年齡63~89〔平均(68.2±2.4)〕歲。兩組性別和年齡等方面對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究已獲得患者和家屬的知情同意，并由醫院的倫理委員會審核批準。

1.2研究方法手術前30 min為患者肌注嗎啡10 mg，待患者進入手術室后為其建立好靜脈通道，并輸注藥物復方氯化鈉。使用多功能心電監護儀為患者監測有創血壓〔收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)以及平均動脈血壓(MAP)〕、心電圖(ECG)以及脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2分壓(PET CO2)和氧濃度等指標。在麻醉誘導前，右美托咪定組給予靜脈微泵推注1 μg/kg的右美托咪定10 min。對照組給予推注等容量的生理鹽水10 min。兩組患者均常規進行給氧去氮，通過0.4 μg/kg的舒芬太尼和1.5 mg/kg的丙泊酚以及0.6 mg/kg的羅庫溴銨實施麻醉誘導。在肌松滿意之后于明視下為患者插好氣管導管，實施機械通氣，將潮氣量設置在8~10 ml/kg，而呼吸頻率是10~12次/min。呼比是1∶1.5，PET CO2則維持于35~45 mmHg，手術中的麻醉維持使用微量泵靜注舒芬太尼0.4 μg·kg-1·h-1，同時間斷性靜脈追加使用1/4~1/2的藥物羅庫溴銨，并給予吸入七氟烷。手術過程中依照患者的生命體征，必要時給予血管活性藥。

1.3觀察指標分別在麻醉誘導前(T0)、誘導后(T1)、氣管插管前(T2)、插管成功后即刻(T3)、插管成功后1 min(T4)、3 min(T5)、5 min(T6)記錄患者的HR和有創動脈血壓，而后計算出各點SBP與HR乘積(RPP值)。

2結果

2.1兩組不同時期患者HR變化情況對比 與T0相比，兩組T1和T2時的HR均減慢，而T3～T6時對照組HR增快的幅度顯著大于右美托咪定組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組不同時期患者SBP、DBP及MAP變化情況對比與T0相比，兩組T1和T2時SBP、DBP及MAP水平均有下降，而T3～T6時對照組增高幅度顯著大于右美托咪定組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

2.3兩組不同時期患者RPP值變化情況對比兩組在T0～T2時RPP值水平對比差異無統計學意義(P>0.05)。但右美托咪定組在T3～T6時RPP值分別顯著低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表1　兩組不同時期患者HR變化情況對比 ，次/min)

表2　兩組不同時期患者SBP、DBP及MAP變化情況對比

表3　兩組不同時期患者RPP值變化情況對比 ，次·min -1·mmHg -1)

3討論

臨床上，冠心病通常由于患者冠脈梗阻而引發的心肌供血能力不足，導致心肌氧供應狀態失衡而引起〔5〕。此病嚴重時可能導致程度各異的心功能不全，實施冠脈搭橋手術治療該病的療效較為顯著，但術中的麻醉管理措施十分重要，其關鍵維持患者心肌氧的供耗平衡以及心臟泵血能力〔6〕。這需在防止心肌正常氧供應下降的前提下盡可能地減少心肌氧耗，從而確保氧供需的平衡，合理的麻醉措施可較好地達到此目標〔7〕。

本研究表明聯用右美托咪定以及舒芬太尼進行麻醉的效果更佳，能夠較好地改善患者手術期的血壓及HR水平，對血流動力學的維持效果更好〔8〕。符合國外Ji等〔9〕的報道結果。究其原因，可能因為老年患者實施冠脈搭橋手術時損傷較大，在氣管插管和切皮鋸胸骨以及關胸等操作的刺激下，能夠造成血壓波動，HR加快，從而增大心肌耗氧量，嚴重時甚至可能引發心肌缺血和缺氧等癥狀〔10〕。右美托咪定是一類高效和高選擇性的α2受體激動劑，其對心血管系統的作用機制主要通過增大患者中樞腦干藍斑核副交感神經輸出，減少交感神經的輸出，降低血壓及HR來實現。對于外周而言，快速輸注一定量的右美托咪定能夠激活患者血管平滑肌上的α2型腎上腺素受體，使血管收縮而形成一過性高血壓〔11〕。大量基礎及臨床試驗表明〔12〕，右美托咪有良好的鎮靜、鎮痛以及抗交感效果，手術時可減少因氣管插管和手術刺激以及麻醉蘇醒及拔管而引發的血流動力學變化。同時還可減慢HR，降低血壓，以劑量依賴特點形成遺忘作用。而舒芬太尼有較強的阿片鎮痛藥物，親和力較芬太尼強約7～10倍，具有起效快的特點，其鎮痛作用約強5～10倍，在血流動力學的穩定維持方面亦優于芬太尼〔12〕。舒芬太尼的作用機制是和μ受體相結合，減少下丘腦血管的運動中樞及交感神經興奮性，同時抑制患者腎上腺髓質形成并釋放出兒茶酚胺，進而增大迷走神經的張力，減少體循環壓力和心肌耗氧量〔13〕。同時，其還兼具擴張患者血管平滑肌的重要作用，有效抑制老年患者因傷害性刺激而產生的應激反應。兩種藥物聯用則可更好地抑制針對氣管插管而產生的心血管反應〔14〕。國外Duke-Novakovski等〔15〕亦有類似的報道證實此研究結果。

綜上所述，右美托咪定與舒芬太尼聯合應用于老年冠脈搭橋手術中的麻醉效果及維持血流動力學穩定的效果均較好，值得在臨床推廣應用。

4參考文獻

1隋靜湖,鄧曉明,劉孝文,等.右美托咪定復合舒芬太尼清醒鎮靜在整形外科手術患者中的應用〔J〕.中華醫學雜志,2014;94(11):863-5.

2Liao Z,Cao D,Han X,etal.Both JNK and P38 MAPK pathways participate in the protection by dexmedetomidine against isoflurane-induced neuroapoptosis in the hippocampus of neonatal rats〔J〕.Brain Res Bull,2014;107c:69-78.

3盧子會,黃長順,黃自生,等.右美托咪啶對非體外循環冠狀動脈旁路移植術的影響〔J〕.中華全科醫學,2014;12(4):525-7.

4Lee HH,Jung YJ,Choi BY,etal.Usefulness of dexmedetomidine during intracerebral aneurysm coiling〔J〕.J Korean Neurosurg Soc,2014;55(4):185-9.

5張霞.冠心病合并糖尿病血液相關指標的分析〔J〕.遼寧醫學院學報,2013;34(5):26-7.

6Prabhavathi R,Reddy PN,Pathapati RM,etal.Lithotripsy under low dose spinal anaesthesia with dexmedetomidine in a patient with hypertrophic obstructive cardiomyopathy〔J〕.Indian J Anaesth,2014;58(3):360-2.

7蘇玲,屠偉峰,陳茜,等.右美托咪定及其聯合舒芬太尼預先給藥對大鼠心肌缺血再灌注損傷的影響〔J〕.中華麻醉學雜志,2013;33(5):622-5.

8Si YN,Bao HG,Xu L,etal.Dexmedetomidine protects against ischemia/reperfusion injury in rat kidney〔J〕.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2014;18(13):1843-51.

9Ji MH,Jia M,Zhang MQ,etal.Dexmedetomidine alleviates anxiety-like behaviors and cognitive impairments in a rat model of post-traumatic stress disorder〔J〕. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry,2014;54:284-8.

10王冰舒,余劍波,王方,等.右美托咪定對懸雍垂腭咽成形術患者拔管期應激反應的影響〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012;47(6):498-501.

11王子薇,時美娟,李彤,等.右美托咪定預防老年全麻患者術后躁動的療效〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(18):4599-600.

12Yang YC,Meng QT,Pan X,etal.Dexmedetomidine produced analgesic effect via inhibition of HCN currents〔J〕.Eur J Pharmacol,2014;3(14):482-8.

13劉喜成,張中軍,李亞麗,等.右美托咪定復合芬太尼用于老年患者ERCP的麻醉效果 〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(8):1775-7.

14Hasan MS,Chan L.Dexmedetomidine and ketamine sedation for dental extraction in children with cyanotic heart disease〔J〕.J Oral Maxillofac Surg,2014;12(14):368-71.

15Duke-Novakovski T,Palacios-Jimenez C,Wetzel T,etal. Cardiopulmonary effects of dexmedetomidine and ketamine infusions with either propofol infusion or isoflurane for anesthesia in horses〔J〕.Vet Anaesth Analg,2015;42(1):39-49.

〔2014-05-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)