微創經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術和開放性手術治療老年復雜性腎結石術后疼痛和并發癥比較

微創經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術和開放性手術治療老年復雜性腎結石術后疼痛和并發癥比較

李明林

(南陽市中心醫院，河南南陽473003)

摘要〔〕目的探討微創經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(mPCNL)和開放性手術對老年復雜性腎結石術后疼痛和并發癥的影響差異。方法選取2010年1月至2014年1月該院老年復雜性腎結石患者89例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，觀察組45例，患者采用mPCNL治療，對照組44例，患者采用開放性手術，比較兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量、腎功能、結石清除率、術后疼痛和術后并發癥發生狀況，術后疼痛狀況采用視覺模擬評分法(VAS)和語言評分法(VRS)評估。結果觀察組手術時間、術中出血量和住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)，兩組患者術前血肌酐水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1、4、6個月，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組術后VAS評分比較具有明顯差異(P<0.05)，且VRS評估結果比較發現，觀察組無疼痛和輕度疼痛比例明顯高于對照組，重度疼痛和劇烈疼痛比例明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組結石清除率明顯高于對照組，術后并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論與開放性手術相比，mPCNL治療老年復雜性腎結石療效更顯著，有助于提高腎功能，降低術后疼痛和并發癥發生風險，值得臨床推廣使用。

關鍵詞〔〕微創經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術；復雜性腎結石；并發癥

中圖分類號〔〕R692.4〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：李明林(1979-)，男，碩士，主治醫師， 主要從事泌尿系相關疾病治療研究。

體外震波碎石術和藥物保守治療是老年腎結石的有效治療手段，微創經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(或微創經皮腎鏡碎石術，mPCNL)在老年腎結石的治療中存在一定程度上的手術危險性〔1〕。但在治療老年復雜性腎結石的臨床效果滿意。老年復雜性腎結石常合并心、肝、腎等器官和泌尿系統感染等原發性或繼發性疾病，臨床治療難度較大〔2〕。開放性手術治療老年復雜性腎結石手術創傷性大，術后恢復慢，并發癥多〔3〕，且考慮高齡患者體質較弱，術后長期臥床則增加了術后并發癥的發生風險。隨著微創技術的發展，mPCNL在治療巨大鹿角形結石同樣存在術中出血的風險〔4〕，但微創手術與開放性手術治療老年復雜性腎結石對術后疼痛和術后并發癥的研究甚少。

1資料與方法

1.1臨床資料選取我院2010年1月至2014年1月老年復雜性腎結石患者89例，全部患者術前完善腹部超聲、靜脈尿路造影(IVP)、腹部平片(KUB)和CT檢查明確結石部位和大小，符合復雜性腎結石的診斷標準〔5〕，且全部患者年齡>60歲，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，觀察組45例，年齡60~82〔平均(69.02±7.11)〕歲，男26例，女19例，鹿角形結石9例，多發性結石10例，孤立性結石9例，馬蹄腎結石9例，重復腎盂結石6例，腎盞憩室結石2例，平均結石直徑(3.56±1.03)cm；對照組44例，年齡61~81〔平均(69.06±7.03)〕歲，男25例，女19例，鹿角形結石9例，多發性結石9例，孤立性結石10例，馬蹄腎結石7例，重復腎盂結石8例，腎盞憩室結石1例，平均結石直徑(3.49±1.22)cm；兩組患者性別、年齡、腎結石類型和結石大小等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1觀察組采用mPCNL①儀器：鈥激光碎石機(60W)、Philips M2410B 彩超診斷儀，彩超診斷儀參數，彩超探頭頻率5 MHz，腎筋膜擴張器(F8、F10、F12、F14、F16、F18、F20)，導絲(F3.2)、腎穿刺針(Coock)、雙J管和F9 Olypus輸尿管鏡。②手術方法：全身麻醉成功后，取截石位，結石側逆向插管至腎盂。腰部十二肋下緣采用彩超診斷儀探頭仔細探測腎臟。同時逆向插管并應用0.9%生理鹽水(NS)作為人工腎積水注入體內。彩超引導下采用腎穿刺針經皮斜向刺入腎盂，拔出穿刺針時見尿液，則腎盂穿刺成功。腎穿刺針鞘放置導絲后拔出穿刺針。記錄穿刺刻度，作為腎筋膜擴張預深度，經導絲分別應用F8、F10、F12、F14、F16、F18腎筋膜擴張器逐漸擴張，將F20腎筋膜擴張器擴張外鞘并留置，成功建立經皮腎臟通道。經皮腎臟通道置入9 Olypus輸尿管鏡，連接監視系統和灌注系統。通過輸尿管鏡采用鈥激光光纖靠近結石，鈥激光碎石機調節功率為40~60 W，徹底擊碎結石并沿著經皮腎臟通道將結石沖出體外。輸尿管鏡下觀察腎盂、腎盞和輸尿管處有無殘留結石，將導絲置入輸尿管，沿著導絲方向將雙J管置入輸尿管，成功通入膀胱，并固定于腎盂。拔出輸尿管鏡、腎筋膜擴張器和擴張鞘，局部縫合皮膚，采用敷料包扎。碎石術后常規留置腎造瘺管和雙J管，術后2 d內復查腹部平片和腹部彩超。檢查結果無較大結石殘余則考慮5 d內拔出腎造瘺管；反之則擇期行再次mPCNL手術或體外震波碎石術(ESWL)，1個月后如無發現明顯異常則可拔出雙J管。

1.2.2對照組采用開放性手術全身麻醉后患者取健側臥位，腰部下側墊枕，充分展平手術側腰部，十一或十二肋間斜形切口，暴露Gerota筋膜，常規游離上端輸尿管、腎臟和腎盂，當用手捫及結石部位時，縱形切口切開腎盂，使用取石鉗取出結石。對于難取性結石，需沿著腎竇方向逐漸切開腎盂，直至取出結石為止，較大的鹿角形結石采用腎實質切開取石術，腎臟血管充分游離，外周靜脈注入20%甘露醇250 ml，10%葡萄糖注射液(GS)溶液40 ml，肌酐2 g，阻斷腎蒂，取石鉗置入腎盞，取出結石。徹底充分腎盂后，間斷縫合腎實質，止血徹底后，腎盂至膀胱處置入雙J管，間斷縫合腎盂，腎盂旁留置導尿管和雙腔引流管。

1.3觀察指標(1)比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間和血肌酐水平的差異。(2)術后疼痛評估：臨床術后疼痛常用的評估方法有視覺模擬評分法(VAS)和語言評分法(VRS)〔6〕。VAS由一條長100 mm直線組成，0提示無疼痛，100提示疼痛最劇烈。患者將自身疼痛狀況在直線上標記，0~10 mm為0分，11~20 mm為2分，21~30 mm為3分，如此類推，分別記錄0~10分，其疼痛水平。VRS將疼痛程度分為“無疼痛、輕度、中度、重度和劇烈疼痛”。(3)結石清除：無結石殘余或無功能性結石(直徑<4 mm)殘余則評定為結石清除，比較兩組患者結石清除率的差異。

2結果

2.1兩組患者手術時間、術中出血量和住院時間比較觀察組手術時間、術中出血量和住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者手術時間、術中出血量和住院時間比較 ± s)

2.2兩組患者腎功能比較兩組患者術前血肌酐水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1、4、6個月觀察組血肌酐水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者血肌酐水平比較 ± s)

2.3兩組患者術后疼痛比較觀察組術后VAS評分為(2.33±4.65)分，對照組為(6.45±12.36)分，兩組比較差異具有統計學意義(t=4.98，P<0.05)。兩組VRS評估結果比較發現：觀察組無疼痛和輕度疼痛比例明顯高于對照組，重度疼痛和劇烈疼痛比例明顯低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3　兩組患者VRS評估結果比較〔 n(%)〕

2.4兩組患者結石清除率和術后并發癥比較觀察組結石清除率(100.0%，45例)明顯高于對照組(97.50%，39例)(P<0.05)，術后并發癥發生率(4.44%)明顯低于對照組(38.64%)(P<0.05)。其中大出血1 vs 4例，膿毒血癥1 vs 3例，尿瘺0 vs 5例，切口感染0 vs 5例。

3討論

腎結石是泌尿系統常見疾病之一，復雜性腎結石是臨床治療重點和難點之一。復雜性腎結石是指嚴重影響腎臟功能和解剖生理結構異常的多發性結石及鹿角形結石。臨床常規由以下因素確定腎結石的復雜程度：①結石形狀大小、組成成分及結石在腎臟內分布；②對腎功能和解剖生理結構的影響；③是否合并泌尿系統感染〔7〕。但目前對于復雜性腎結石療效最佳的治療方法尚存在爭議，關于復雜性腎結石的治療方法主要由期待療法、ESWL、經皮腎鏡取石術PNL、ESWL和PNL聯合療法、逆行輸尿管鏡取石術、腹腔鏡下取石術、開放性取石術和溶石治療等〔8，9〕。復雜性腎結石治療目標為保持維持無結石率、盡量降低結石感染率和復發率和保留殘余腎功能〔10〕。傳統開放性取石術在直視下取石，具有手術創傷性大，尤其是對高齡復雜性腎結石患者，手術性創傷明顯增加手術風險和術后并發癥發生。隨著微創技術的發現和發展，mPCNL廣泛應用于復雜性腎結石的治療中，相關文獻〔11〕報道，mPCNL具有明顯降低術后并發癥發生，是較為有效的外科治療方法之一。鈥激光是高能脈沖激光，鈥位于釔鋁石榴石晶體之內，具有2 100 nm波長，軟光纖在機體組織吸收性能良好，并根據結石的部位、大小和成分調節鈥激光頻率和能量，達到碎石的目的，同時具有術中止血的功能，有利于減少術中出血量，降低術后并發癥〔12〕。但mPCNL與開放性手術對老年復雜性腎結石術后疼痛和并發癥的影響研究較少。

本研究提示mPCNL的治療效果更佳，與相關文獻〔13〕報道結果相一致。另外提示開放性手術患者手術期間切開腎實質，造成腎單位損傷，導致患者術后血肌酐水平顯著增高。且VAS、VRS兩種疼痛評估方法均證實mPCNL后疼痛程度更輕，可能與手術創傷程度的差異顯著相關〔14〕。

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〔2014-08-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)