多因素評分評價手術(shù)時機對老年高血壓腦出血患者結(jié)局的影響

多因素評分評價手術(shù)時機對老年高血壓腦出血患者結(jié)局的影響

吳順發(fā)李鋰錢薇

(海寧市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江海寧314400)

摘要〔〕目的研究不同手術(shù)時機對老年高血壓腦出血(HIGH)患者結(jié)局的影響。方法129例HIGH患者按照手術(shù)時機分為早期組和對照組，早期組手術(shù)治療時間為出血7 h之前，對照組為出血7 h之后。對患者的手術(shù)方式選擇、近期療效格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分、并發(fā)癥發(fā)生情況和半年隨訪日常生活活動能力(ADL)評分進行分析。結(jié)果兩組手術(shù)方式選擇方面無差異。早期組的預(yù)后近期療效GCS評分要高于對照組(P<0.05)。早期組預(yù)后效果為優(yōu)的發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。早期組未發(fā)生并發(fā)癥率要高于對照組(P<0.05)。早期組預(yù)后效果為優(yōu)的比率高于對照組(P<0.05)。結(jié)論早期及時對老年HIGH患者進行手術(shù)治療可以有效提高近期和遠(yuǎn)期預(yù)后效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生存率，降低致殘率和死亡率。

關(guān)鍵詞〔〕高血壓腦出血；手術(shù)時機

中圖分類號〔〕R544.1；R743.34〔文獻標(biāo)識碼〕A〔

第一作者：吳順發(fā)(1979-)，男，主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究。

長期高血壓和腦動脈硬化，導(dǎo)致毛細(xì)血管或腦內(nèi)動靜脈破裂出血，發(fā)生高血壓腦出血(HIGH)〔1〕。HIGH有極高的致殘、致死率等特點，即便治愈后患者也可出現(xiàn)泌尿、呼吸、消化系統(tǒng)等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的正常生活。患者腦內(nèi)所積聚的大量血腫迫使顱內(nèi)壓升高，壓迫周圍神經(jīng)組織，嚴(yán)重?fù)p害腦組織。故降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期處理的重要環(huán)節(jié)。手術(shù)治療是HIGH的首要方法，但手術(shù)時機的選擇卻成為臨床研究重點〔2〕。本研究觀察發(fā)病7 h內(nèi)手術(shù)對HIGH患者結(jié)局的影響。

1資料與方法

1.1一般資料我院2010年5月至2013年3月收治的HIGH手術(shù)患者129例，據(jù)其血腫大小、出血情況以及是否破入腦室，選擇開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、立體定向血腫穿刺碎吸術(shù)和微創(chuàng)血腫清除術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料真實完整；②首發(fā)HIGH；③發(fā)病時間不超過72 h；④年齡>60歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性腦出血；②腦血管畸形；③腫瘤破裂型腦出血；④腦疝；⑤使用抗凝劑導(dǎo)致腦出血。按手術(shù)時機不同分成早期組和對照組，其中早期組的手術(shù)時間為出血后7 h內(nèi)，對照組在出血7 h后。兩組性別、年齡、平均高血壓病史、平均腦出血量、術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2治療方法手術(shù)方式為以下幾種。開顱血腫清除術(shù)：患者實施全身麻醉，且按照病情選擇相對應(yīng)尺寸的骨瓣。常規(guī)打開硬腦膜，于顳中回切開2 cm入口，運用電凝止血，將血腫徹底清除，完善修補硬腦膜，縫合切口。小骨窗開顱血腫清除術(shù)：患者在全麻下，行6 cm切口于血腫最靠近顱骨處。運用電鉆切開圓形骨窗，在充分止血后行穿刺，且將血腫徹底清除，縫合切口。微創(chuàng)血腫清除術(shù)：患者在局部麻醉下，穿刺針隨電鉆一起進入顱骨，穿透后取出電鉆，引流血腫部位，且使用注射器徹底清除血腫，拔出穿刺針，縫合切口。立體定向血腫穿刺碎吸術(shù)：患者在局部麻醉下，使用直徑5 mm的顱錐，錐過頭皮、顱骨與硬腦膜，將直徑4 mm硅膠管送入血腫腔，抽吸1/3~2/3的血腫量。術(shù)后每天向血腫內(nèi)灌注3 U+5 ml生理鹽水，其夾閉2 h后開放，1次/d。術(shù)后2~3 d拔除硅膠管或穿刺針。

表1　兩組一般資料比較 ± s)

1.3療效評價手術(shù)后2 w進行GCS評分比較〔3〕，術(shù)后2 w預(yù)后為優(yōu)指GCS評分為5分，身體恢復(fù)正常狀態(tài)，生活能夠自理；預(yù)后為良定義為GCS評分為4分或3分，患者存在重度或者嚴(yán)重殘疾情況，生活不能自理；差定義為GCS評分為2分或1分，患者為植物人或已經(jīng)死亡。隨訪半年后進行日常生活活動能力(ADL)評分比較，A級定義為預(yù)后效果優(yōu)，B、C級定義為預(yù)后效果良，D、E級定義為預(yù)后效果差。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SAS9.3軟件進行t檢驗或秩和檢驗及χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2結(jié)果

2.1兩組采用手術(shù)治療方式比較兩組手術(shù)方式選擇無差異(χ2=0.149 9,P=0.985 1)，見表2。

表2　兩組采用手術(shù)治療方式比較〔 n(%)〕

2.2兩組近期療效的GCS評分比較早期組的預(yù)后近期療效GCS評分要高于對照組。早期組預(yù)后效果為優(yōu)的發(fā)生率高于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3　兩組預(yù)后近期療效的GCS評分比較〔 n(%)〕

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較早期組和對照組術(shù)后發(fā)生肺部感染6 vs 12例、尿路感染3 vs 9例、血腫擴大4 vs 7例、再出血3 vs 6例、副損傷2 vs 3例、應(yīng)激性消化潰瘍1 vs 3例。早期組未發(fā)生并發(fā)癥率〔36例(5.45%)〕優(yōu)于對照組〔34例(44.16%)〕(χ2=4.838 2,P=0.027 8)。

2.4兩組術(shù)后半年隨訪ADL評分比較早期組預(yù)后效果為優(yōu)的比率〔優(yōu)28例(50.91%)、良16例(29.09%)、差11例(20.00%)〕要高于對照組〔優(yōu)17例(22.97%)、良37例(50.00%)、差20例(27.03%)〕(χ2=11.064 1,P=0.004 0)。

3討論

HIGH是神經(jīng)科的常見病及多發(fā)病，其中基底節(jié)區(qū)腦出血占全部腦出血的70%左右，基底節(jié)區(qū)的腦出血極易對下丘腦的功能造成影響，而且該病是導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、腦心綜合征等多種顱內(nèi)外并發(fā)癥的原因之一〔4〕。患者會出現(xiàn)精神萎靡、偏癱、視力模糊、嗜睡等臨床癥狀。出血后產(chǎn)生的血腫可以壓迫腦組織引起繼發(fā)性的腦水腫、腦缺血從而對周圍腦組織造成損傷。大量動物實驗及臨床研究表明〔5〕，及時清除血腫，降低顱內(nèi)壓是提高患者存活率的重要手段。臨床中常見的手術(shù)治療方式為開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、立體定向血腫穿刺碎吸術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)。由于實施手術(shù)治療的時機對手術(shù)治療效果及患者預(yù)后產(chǎn)生較大影響，因此，手術(shù)時機成為臨床研究重點〔6〕。

病理學(xué)角度分析得出〔7,8〕，腦組織呈血<7 h時，在液體靜壓作用下，血塊凝縮、蛋白聚集，極易導(dǎo)致患者血液水分向腦組織分散，誘發(fā)腦水腫，導(dǎo)致腦組織呈現(xiàn)海綿樣，其范圍會隨時間增加而擴大。腦組織出血6~24 h時，經(jīng)過細(xì)胞毒性受體傳遞凝血級聯(lián)反應(yīng)與凝血酶，促使乳酸脫氫酶濃度增高，增加血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性，隨時間延長，腦組織的壞死層、海綿層會逐漸向周圍腦組織擴展，且不斷擴大腦水腫范圍。腦組織出血>24 h，出血壞死的腦組織出現(xiàn)機械性壓迫、局部壓力增高、紅細(xì)胞溶解等因素導(dǎo)致神經(jīng)元毒性損害，加重了腦組織不可逆壞死。因此，在腦出血7 h內(nèi)實施手術(shù)治療是清除血腫的最佳時機〔9〕。本研究結(jié)果說明老年HIGH患者治療應(yīng)在腦出血7 h內(nèi)實施手術(shù)，可以有效清除血腫，防止腦動脈粥樣硬化，保持腦血管動脈壁的擴張能力，緩解高血壓對腦血管的沖擊損傷，降低腦出血；能有效控制血壓，減少顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除損傷，利于神經(jīng)功能恢復(fù)，與相關(guān)文獻報道的數(shù)據(jù)相一致〔10〕。本文未對比各種手術(shù)的治療效果，需要加大樣本結(jié)合患者實際病情進行細(xì)致研究。

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〔2013-11-29修回〕

(編輯苑云杰)