中老年患者膝關節表面置換術中股骨髓內定位孔封堵對術后失血量的影響

中老年患者膝關節表面置換術中股骨髓內定位孔封堵對術后失血量的影響

宋志勇王明禮郭得辛陳文忠

(吉林大學第二醫院骨關節外科，吉林長春130041)

關鍵詞〔〕膝關節表面置換術；失血量；骨髓內定位孔封堵

中圖分類號〔〕274.22〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：王明禮(1962-)，男，教授，主任醫師，碩士生導師，主要從事骨關節炎研究。

第一作者：宋志勇(1990-)，男，在讀碩士，主要從事骨關節炎研究。

膝關節表面置換術(TKA)是老年晚期膝骨性關節炎患者的不二選擇〔1〕，但TKA能造成大量的失血，總失血量估算能達到1 500ml〔1，2〕，這對老年患者來說是很大的風險。絕大部分外科醫生在TKA中股骨部分用髓內校準系統〔1〕，但這個髓內孔破壞了松質骨和髓內血管而增加術后出血量。本研究旨在探討中老年患者TKA中股骨髓內定位孔封堵對術后失血量的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2015年4月我院實施的單側TKA手術的膝關節骨性關節炎患者70例，排除10例(5例膝內翻或膝外翻畸形超過20°或者屈曲畸形超過10°，3例診斷不是骨性膝關節炎，2例膝關節曾做過手術)，60例隨機分為實驗(A)組和對照(B)組，A組30例，其中男6例，女24例；年齡52～79歲，平均65.2歲；左側21例，右側9例。B組30例，其中男7例，女23例；年齡55 ～78歲，平均64.9歲；左側25例，右側5例。兩組一般資料無明顯差異。

1.2手術方法所有患者膝關節表面置換前均接受預防性抗生素(頭孢二代抗生素，如試敏陽性采用克林霉素)，術中輸注異體血4U紅細胞懸液，全部在腰硬聯合麻醉下手術，由同一醫生實施，術前均采用止血帶加壓至40kPa，膝關節內側髕旁入路，均采用國產愛康骨水泥固定平臺型假體，不作髕骨置換，不保留十字韌帶，術中A組股骨髓內定位孔先用自體骨塊封堵，再以骨水泥涂抹表面，B組未采取任何封堵措施，安裝完假體后松開止血帶，兩組均徹底止血，術后均以彈力繃帶不加壓包扎，術中均放置引流裝置(均未使用自體血回輸裝置)，術后24h拔除引流管。

1.3術后處理術后8h開始使用抗凝藥物(低分子肝素)預防血栓，出院后繼續用利伐沙班(拜瑞妥)至術后35d；術后繼續預防性應用抗生素至48h；術后均采用鎮痛泵和選擇性環氧合酶(COX)-2類藥物鎮痛；術后第1天即開始功能鍛煉，術后第2天開始下地活動，CPM機練習。

1.4隱性失血文獻報道，在膝關節表面置換術中有50%失血量是在手術當中、切口滲出和術后引流中丟失的，另外約50%失血有溶血、稀釋到軟組織和關節腔當中，稱之為隱性失血〔3〕。封堵股骨髓內定位孔能減少髓腔內血液向關節腔和軟組織滲出，因此術后對兩組隱性失血量進行比較同樣具有意義。人工關節置換術后要采用Sehat等〔2〕提出的方法計算失血量，根據Ward等〔4〕和Gross〔5〕提出的方法來計算隱性失血量，隱性失血量=總失血量-顯性失血量+異體血輸血量。通過Nadler等〔6〕的方程計算血容量(BV)=k1×身高H(m)3+k2 ×體重W(kg)+k3；總失血量=BV×〔血細胞比容(HCT)術前-HCT術后)〕/HCT平均；男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1;女性患者k1=0．356 1，k2=0.033 08，k3=0．183 3。

1.5觀察指標記錄患者身高體重，觀察術中失血量，術前及術后24h檢測血紅蛋白(Hb)及HCT，術后24h引流量，計算術后隱性失血量。

2結果

術前Hb、HCT兩組差異無統計學意義(P>0.05)，術后24hA組Hb、HCT明顯高于B組(P<0.05)，A組術后24h引流量明顯少于B組(P<0.05)，A組術后隱性失血量明顯少于B組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組各觀察指標比較

3討論

由于接受手術的大多為老年膝骨性關節節患者，因此對失血的耐受性低。TKA中，大部分醫生采用股骨髓內校準系統來輔助截骨，因為它比髓外校準系統更可靠，這個校準系統會破壞股骨遠端松質骨和髓內血管，增加出血量，但這些減少失血的方法并沒有涉及對股骨髓內定位孔的處理，臨床中很少有外科醫生專門對這個定位孔進行封堵。TKA中，約有50%的實際失血量滲透到切口周圍的軟組織造成下肢腫脹和皮下淤血，還會造成貧血甚至推遲患者康復。TKA視野充分暴露時需要對軟組織進行松解，由于膝關節骨質增生，在術中會對多余的骨贅進行清除，這些手術中的操作均會增加關節死腔，使得髓腔內和骨面等流出的血液向這里聚集，引出非常困難，形成血腫，隱性失血因此增加〔7〕。對股骨髓內定位孔封堵能有效阻止髓腔內血液的流出，既能減少術后顯性失血量，也能減少向膝關節周圍軟組織和關節腔的滲出，即減少術后隱性失血量。

4參考文獻

1李帥壘,王上增,孫永強,等.膝關節表面置換術治療重度膝骨關節炎療效觀察〔J〕.風濕病與關節炎,2015;4(2):36-8.

2SehatKR,EvansRL,NewmanJH.Hiddenbloodlossfollowinghipandkneearthroplastycorrectmanagementofbloodlossshouldtakehiddenlossintoaccount〔J〕.BoneJointSurgBr,2004;86:561-5.

3余存泰，覃健，侯之啟，等． 全膝關節置換術隱性失血的初步研究〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2006;21(10):784-6．

4WardCF，MeatheEA，BenumofJL，et al．Acomputernomogramforbloodlossreplacement〔J〕．Anesthesiology，1980;53(3):126-30.

5GrossJB．Estimatingallowablebloodloss:correctedfordilution〔J〕．Anesthesiology，1983;58(3):277-80.

6NadlerSB，HidalgoJU，BlochT．Predictionofbloodvolumeinnormalhumanadults〔J〕．Surgery，1962;51(2):224-32．

7袁磊,郭亭,趙建寧.膝關節置換術后對隱性失血的認識〔J〕.醫學研究生學報,2014;27(10):1103-6.

〔2014-09-15修回〕

(編輯苑云杰)