胃癌合并高度惡性潛能間質瘤1例

胃癌合并高度惡性潛能間質瘤1例

李迪夫李博

(吉林大學中日聯誼醫院結直腸肛門外科，吉林長春130033)

關鍵詞〔〕胃癌；高度惡性潛能面壓縮

中圖分類號〔〕R735.2〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：李博(1980-)，男，博士，主治醫師，主要從事結腸肛門外科臨床研究。

第一作者：李迪夫(1988-),男,碩士，主要從事結腸肛門外科臨床研究。

胃癌是較常見的起源于上皮組織的胃惡性腫瘤，而胃間質瘤起源于胃間葉細胞組織，是具有潛在惡性傾向的腫瘤，按其腫瘤直徑及核分裂象的不同可分為極低風險、低度風險、中度風險及高度風險。在臨床上胃癌合并間質瘤的病例罕見，在文獻上偶見于個案報道，本文就2014年9月在我院發現的1例胃癌合并間質瘤患者臨床資料報道如下。

1資料與方法

1.1資料男，71歲，因上腹部悶脹不適20d入院。現病史：該患緣于20d前無明顯誘因出現上腹部脹悶不適，伴燒灼感，同時伴有大便變稀，未在意，未予系統治療。7d前自覺上述癥狀加重，遂前往九臺市人民醫院，查胃鏡并取病理回報：胃竇低分化腺癌。應用奧美拉唑等藥物治療，上訴癥狀無緩解，來我院門診以胃癌收入我科。病程中無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、寒戰、發熱、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛。飲食睡眠尚可，小便正常，體重較前減輕約10kg。查體：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。全腹部無壓痛、反跳痛、肌緊張。上腹部正中可觸及一大小約8.0cm×6.0cm包塊，活動性較差，質硬，邊界清晰，無觸痛。移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min，未聞及氣過水聲。患者有胃癌家族史(母親因胃癌去世)。無高血壓、糖尿病及心臟病史。輔助檢查：胃鏡(九臺市人民醫院，2014-08-25)示：胃竇大彎處潰瘍，周邊隆起，大小約3.5cm×5.0cm,質硬，取病理5塊。病理報告(九臺市人民醫院 2014-08-27)示：胃竇低分化腺癌。上腹部CT平掃+增強(吉林大學中日聯誼醫院，2014-09-02)回報：上腹部、胃上方前壁可見不規則腫塊影，邊緣清楚，大小約11.0cm×7.7cm，部分與胃壁分界不清，病灶周圍可見多發淋巴結影，最大者長徑約1.0cm，胰腺體部明顯受壓。上腹部胃上方腫塊動脈期呈斑片狀明顯強化，靜脈期呈明顯強化，鄰近胃壁呈斑片狀強化。印象診斷：上腹部胃壁腫瘤，考慮胃壁間質瘤可能性大，病灶周圍多發淋巴結，最大者長徑約1.0cm。 血紅蛋白108g/L，總蛋白50.9g/L，白蛋白31.3g/L，癌胚抗原(CEA)：25.0μg/L，糖類抗原(CA19-9)：298.92U/ml。術前診斷：胃癌、胃部腫物(性質待查)。

1.2方法入院后第3日行手術治療，術前根據患者腫物及胃癌位置擬行胃癌根治術+胃部腫物切除術。術中見肝臟各葉表面光滑，無結節。橫結腸系膜根部、大網膜、肝十二指腸韌帶內未觸及腫大的淋巴結，盆底腹膜光滑。胃竇前壁可見一直徑約11cm球形腫物，表面光滑，包膜完整，腫物根部連接胃前壁小彎側。胃體下部可觸及潰瘍型腫物，直徑約5.0cm。術中診斷：胃癌、胃間質瘤可能性大。決定行胃癌根治術(遠端胃切除、BillrothI)。用電刀將胃結腸韌帶從橫結腸上緣附著處切斷，向左、右分別達橫結腸肝曲、脾曲，同時切斷結扎脾胃韌帶及胃網膜左血管，清除N04組淋巴結；切除橫結腸系膜前葉，注意保護結腸中動脈，切除N15淋巴結。向上鈍性游離胃與胰腺被膜之間的粘連帶；分離十二指腸下方的腹膜，游離胃網膜右動脈，在胰十二指腸動脈分支根部將其切斷，近端雙重結扎，切除N06、N04組淋巴結。在膽總管內側切開小網膜，切除肝十二指腸韌帶表面的腹膜，清除N12組淋巴結。在胃十二指腸動脈分出胃右動脈處切斷胃右動脈，近端雙重結扎，切除NN3、N05組淋巴結。在幽門遠側4cm荷包鉗鉗夾十二指腸，縫荷包線后將其切斷，將吻合器抵針座置入殘端，用荷包線固定。然后將胃向左上方提起，用電刀將肝胃韌帶從靠近肝臟處切斷，切除N08組淋巴結；繼續向左分離胃胰韌帶，靠近胃左動脈根部將其切斷并雙重結扎,清除N07淋巴結；繼續向左切斷肝胃韌帶，清除N03、N01組淋巴結；距離腫物近端6cm用直線切割閉合器切斷大部分胃體。切開預切除的胃體，置入吻合器，將殘胃與十二指腸吻合。用直線切割閉合器切斷殘胃，將遠端3/4胃、胃巨大腫物(術后病理證實為胃間質瘤)、十二指腸第一段、大網膜、橫結腸系膜前葉、胰腺被膜及胃周淋巴結整塊切除。查吻合口寬約3cm，通暢，血運良好，無張力，將胃管送入近端空腸。探查腹腔內無出血，在肝下留置引流管1根，清點器械紗布無誤后分層縫合腹壁各層組織，手術完畢。

2結果

術后予抗感染、止血、化痰、抑酸、靜脈補液治療，術后第6日進全流食，術后恢復良好出院。術后病理：(胃體)低分化腺癌，大部分為黏液腺癌，侵及漿膜下。(胃前壁小彎側胃竇部距下切4cm潰瘍型腫物7×5×0.8cm3)癌組織炎細胞浸潤，脈管內見大量癌栓，神經未見累及，手術兩切斷均未見累及，淋巴結轉移癌(17/30)其中小彎(7/19)大彎(10/11),轉移灶最大直徑2 cm，PTNM:T3N3Mx。免疫組化：EGHR(-) C-erbB-2(-)P53(90%+)Ki67(60%+)；高度惡性潛能間質瘤梭形細胞型(黏膜下至漿膜層灰紅腫物大小13×10×10 cm3)腫瘤內無壞死，核分裂象0～2個/50 HPF，手術斷端未見累及，免疫組化：CD117(+) CD34(+) Dog-1(+) S-100(-) SMA(-) Ki-67(1%) Desmin(-)(圖1)。

圖1　病理所示(×40)

3討論

胃癌是消化道最常見的上皮源性惡性腫瘤，早期胃癌患者常常無特殊癥狀，多為體檢查胃鏡取活檢意外發現，進展期胃癌常見癥狀為上腹部隱痛、消瘦，部分患者也可出現幽門梗阻相關癥狀。胃間質瘤好發于胃體和胃底，首發癥狀多為觸及腹部包塊或上消化道出血，當胃間質瘤體積較大時也可以壓迫周圍臟器，產生相關癥狀。而胃癌合并間質瘤，由于多數胃間質瘤缺乏明顯臨床表現，患者常常以胃癌癥狀來醫院就診，臨床醫生常常由于對多源性腫瘤接觸不多以及認識不足，很大部分患者在術前漏診間質瘤〔1〕。其實，作為胃間質瘤合并的惡性腫瘤，消化道腫瘤如胃癌、食道癌、胰腺癌和結直腸癌都有報道〔2〕，而非消化道腫瘤如乳腺癌、前列腺癌、白血病、腎癌和肺癌也存在相關病例〔3〕。在間質瘤合并的多源性腫瘤中，胃癌占據的比例較高，結果也可能是其他腫瘤的手術由于沒有進行胃的根治性切除，間質瘤的低檢出率有關。本例中患者以上消化道癥狀就診，入院時查體發現上腹部腹腔腫物，常規予上腹部CT平掃+增強，CT結果回報考慮胃癌合并胃部腫物，查閱相關文獻后術前診斷考慮為胃癌合并間質瘤可能性大。鑒于本例患者，對于術前考慮有多源性胃腸道腫瘤患者，術前常規予上腹部CT平掃+增強是很有必要的。CT對直徑>1.0cm的胃間質瘤有術前提示效果，然而，對于很多體積較小且無明顯癥狀的胃間質瘤，其檢出率及確診率仍然較低，多數靠術后病理明確診斷。胃鏡對于發現胃間質瘤效果不明顯，只有當胃間質瘤較大且壓迫胃腔形成巨大黏膜隆起或間質瘤突破胃黏膜形成潰瘍時，胃鏡下取活檢方可術前診斷，對于多數黏膜下病變，胃鏡下取材很難明確診斷。超聲內鏡檢查始終是發現胃黏膜下腫物最為敏感的診斷方法，它對于直徑<1cm的隆起型病變仍然具有診斷作用。但是胃黏膜下腫物不僅僅只有胃間質瘤1種病變，同時還可能是平滑肌腫瘤、神經鞘瘤和纖維瘤等，其后續的治療方案也存在著一定的差異，因此術前病理的取材尤為重要。現在國際上最為認可的診斷方法是進行超聲內鏡引導下的穿刺活檢術(EUS-FNA)，它能夠顯著提高診斷效率但存在出血及造成腫瘤播散的風險〔4〕。當胃癌合并間質瘤時，大部分患者在手術過程中發現胃多發病灶，術后病理發現此病。因此，對于術前及術中發現胃部多發病灶者，均應對各個病灶進行取材并充分考慮合并間質瘤的可能。

在治療方面，胃癌需行根治性切除的基礎上放化療，而胃間質瘤首選手術完整切除腫物，不需要進行淋巴結清掃。胃癌合并間質瘤患者，手術需行胃癌根治性切除+間質瘤切除，術后按照胃癌原則放化療，對于術后病理明確診斷為惡性胃間質瘤患者，則需使用新型分子靶向抑制c-kit受體酪氨酸激酶-伊馬替尼。對于手術指征明確且無手術禁忌證的胃癌合并間質瘤患者首選根治性切除。若兩病灶位置很近，不管位間質瘤大小及侵襲程度，通常可行整塊切除，術中再根據胃癌行相應淋巴結清掃；若兩病灶位置很遠，術中對可疑胃間質瘤病灶行完整切除送術中冰凍快速病理，明確其組織性質及細胞形態。當病理回報明確為胃癌合并間質瘤的前提下，胃間質瘤行楔形切除，胃癌病灶行胃癌根治術，可避免全胃切除。本例患者胃部腫物(術后病理證實為間質瘤)位于胃前壁小彎側胃竇部，而胃癌病灶位于胃體下部胃竇大彎處，因此可行整塊切除，清掃周圍淋巴結。

胃間質瘤病理活檢可見細胞呈梭性或者上皮樣聚集，c-kit(CD117)、CD34免疫組化染色大部分細胞呈陽性〔5〕。本例患者胃間質瘤免疫組化符合常見間質瘤免疫組化結果，直徑超過10cm，為高度惡性潛能間質瘤〔6〕，手術切緣陰性。術后需口服新型分子靶向抑制c-kit受體酪氨酸激酶-伊馬替尼。結合胃癌病理分期，該患者需術后行放化療。對于胃癌合并高度惡性潛能間質瘤術后先行胃癌術后放化療還是口服伊馬替尼的同時行放化療仍有待進一步研究。預后方面：胃癌合并間質瘤患者，由于胃間質瘤為潛在惡性腫瘤，且應用伊馬替尼往往較為敏感。胃癌為惡性腫瘤，故預后多數取決于胃癌病灶的臨床分期。

4參考文獻

1葉穎江,高志冬,王杉.胃腸間質瘤同時合并胃腸癌的診斷與治療〔J〕.中國實用外科雜志,2010;30(4):272-5.

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4AkahoshiK,OyaM.Gastrointestinalstromaltumorofthestomach:Howtomanage〔J〕?WorldJGastrointestEndosc,2010;2(8)：271-7.

5張渝.12例胃間質瘤的病理診斷及鑒別診斷〔J〕.重慶醫學,2011;40(5):485-6.

6CSCO胃腸間質瘤專家委員會.中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013 年版)〔J〕.臨床腫瘤學雜,2013;18(11):1025-32.

〔2015-02-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)