54例重癥感染性角膜潰瘍行角膜移植手術的療效

54例重癥感染性角膜潰瘍行角膜移植手術的療效

閆東君周鴻雁劉鵬1張吉豫王爽

(吉林大學中日聯誼醫院眼科，吉林長春130033)

摘要〔〕目的探討穿透及板層角膜移植手術治療重癥感染性角膜潰瘍的手術療效。方法隨訪該科2002年1月至2008年12月行手術治療的53例(54眼)重癥感染性角膜潰瘍病人的治療效果。 結果角膜移植組治愈53眼(98.15%)，植片透明率(51.85%)。 結論在合理應用藥物治療基礎上，把握合適的手術時機進行角膜移植術是治療重癥感染性角膜潰瘍的有效方法。

關鍵詞〔〕重癥感染性；角膜潰瘍；手術治療

中圖分類號〔〕R77〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：國家自然科學基金(No.81300727)；吉林省科技廳青年基金(No.20130522034JH)；吉林省科技廳重點科技攻關項目(No.20130206029SF)

通訊作者：王爽(1975-)，女，主治醫師，講師，主要從事眼科疾病研究。

1吉林大學中日聯誼醫院骨科

第一作者：閆東君(1964-)，男，副主任技師，主要從事角膜病研究。

重癥感染性角膜潰瘍是由病原體感染引起的嚴重角膜潰瘍〔1〕，由于病程長、浸潤深、破壞嚴重，易導致角膜穿孔，是常見的致盲眼病。由于本病好發于衛生環境差、醫療條件有限的農村和邊遠地區，最初的感染常得不到有效治療，病情逐漸惡化而發展為重癥感染性角膜潰瘍。藥物難以控制病情發展，因此合適的手術時機的選擇尤其重要。本研究通過總結分析53例(54眼)手術治療的重癥感染性角膜潰瘍的近、遠期療效，探討適合的手術時機及不同術式的優缺點。

1資料與方法

1.1一般資料本組53例(54眼)重癥感染性角膜潰瘍中；真菌性角膜潰瘍37眼(68.51%)；細菌性角膜潰瘍5眼(9.26%)；病毒性角膜潰瘍2眼(3.71%)；其他(未確定病原體類型)10眼(18.52%)。中位年齡50.4歲。就診前病程平均78.2d。

1.2手術方法根據不同病灶特點選擇不同術式，角膜移植術：49例供體為新鮮全眼球，于4℃濕房保存，12h內角膜植片移植至受體。5例采用甘油保存角膜板層片。①穿透性角膜移植(PKP)：37例為部分穿透性角膜移植術，27例為全角膜移植術，5例為帶鞏膜環的角膜移植術。真菌角膜潰瘍病例采用0.02%氟康唑稀釋液持續沖洗，細菌性(細菌培養陽性或疑為細菌感染)用稀釋的慶大霉素或平衡鹽溶液沖洗。②板層角膜移植(LKP):4例為真菌性角膜潰瘍，1例為未明確感染病原體角膜潰瘍；3例為全板層角膜移植，2例為部分板層角膜移植(其中1例為偏心移植)。

2結果

2.1治療效果PKP49眼，LKP5眼，角膜移植組治愈53眼(98.15%)，植片透明率51.85%(28/54)。

2.2視力恢復情況隨訪時間6～36個月(平均16個月)。術后視力恢復情況。見表1。

表1　角膜移植組術后視力恢復情況(n=54，n)

2.3角膜移植術后并發癥及治療(1)角膜移植術后排斥：本組病例術后排斥23眼(42.59%)。排斥發生時間17d～13個月，平均3.4個月。其中多次排斥7眼，排斥致植片混濁14眼。LKP3例發生排斥。給予激素局部及全身應用，局部免疫抑制劑，治療2～4w排斥反應消失。(2)感染灶復發：穿透性角膜移植組4眼真菌性角膜潰瘍分別在術后第4、11、24、32天復發，經停用激素，顯微鏡下局部清創、前房沖洗2～3次，全身及局部給予敏感抗真菌藥物后治愈。(3)繼發青光眼：12眼行穿透性角膜移植術后早期發生繼發性青光眼。10眼經藥物治療，2眼經手術治療眼壓恢復正常。

3討論

根據本組病例結果，治療重癥感染性角膜潰瘍的最有效方法為角膜移植術。分為PKP和LKP。根據病情及治療條件的不同，手術方式選擇有所不同。手術前根據感染性質全身及局部給予抗細菌或抗真菌、抗病毒藥物控制感染治療，及散瞳、降眼壓、營養角膜對癥治療。細菌和真菌性角膜潰瘍合并較大穿孔，隨時有眼內容脫出危險者；潰瘍達角膜深層，伴>3mm的后彈力層膨出，有穿孔危險者，為保留眼球應及時行PKP。如無全層角膜材料，用保存板層角膜修補、恢復眼球完整性，為二期手術打下基礎；潰瘍僅局限于淺層組織，行LKP去除感染灶。病毒性角膜潰瘍，局限于中央，合并后彈力層膨出或角膜穿孔；頻繁復發，影響視力，在活動性炎癥緩解后，抓住時機行穿透性角膜移植術，可徹底清除角膜病灶組織和可能潛伏在病灶中的病毒，切斷病毒抗原抗體的免疫反應，減少復發率〔2〕。在感染的早期進行角膜移植，盡量減少大植片的角膜移植，將很大程度提高該手術的成功率，減少術中及術后并發癥〔3〕。即使因排斥反應使角膜混濁，亦可為今后的光學性角膜移植創造條件。

由于角膜移植術后需用激素、免疫抑制劑預防排斥反應，同時需抗感染，因此角膜移植術后個體化用藥：對于術后早期前房炎癥反應重或植片水腫嚴重且無感染復發傾向的病例為減少術后并發癥，局部和全身應用糖皮質激素。但由于糖皮質激素能促進有絲真菌的繁殖，抑制中性粒細胞對菌絲的吞噬和破壞，抑制機體正常的免疫功能，使潰瘍不易愈合甚至趨向惡化〔4〕。謝力信等〔5〕提倡術后2w加用局部激素和抗排斥藥物。本文認為術后為預防排斥反應可在無復發的前提下于術后5～7d全身及局部應用激素靜點，降低對異體抗原的敏感性，預防排斥反應。由于角膜移植術后2w是抗原表達最活躍時期，因此為有效起到抗排斥作用，局部激素應該在2w時停掉。資料顯示，各種原因行角膜移植術的排斥反應發生率為15%左右〔6〕，明顯低于本組重癥感染性角膜潰瘍病例。

感染性角膜移植排斥反應發生率高的原因：①術前角膜大量新生血管，新生血管引起角膜正常微環境的破壞，使前房相關性免疫偏離消失。②移植片直徑大，植片接近角膜緣血管網，角膜緣血管怒張充血，Langhans細胞等免疫成分接觸植片的機會增加，容易向植片移動；而且大植片所攜帶的異體抗原數目增多，排斥發生率增加〔7〕。PKP后1～2w是植片抗原表達最活躍的時期，若缺乏有效的免疫抑制，機體的大量免疫細胞致敏、增殖，釋放免疫因子及補體等，誘發排斥反應。③虹膜新生血管，術中行虹膜切除血液免疫成分進入前房，接觸植片內皮細胞。④術后虹膜前粘連，虹膜表面血管直接與角膜內皮相貼，會導致排斥反應發生危險增加。⑤與細菌和病毒性角膜炎相比，早期真菌性角膜潰瘍缺乏特異性診斷和藥物治療，造成炎癥擴散，術后炎癥反應重。持續的炎癥反應造成大量Langerhans細胞和T淋巴細胞的聚集，長期的炎癥導致嚴重的充血狀態也將加劇角膜周圍的免疫成分的運動〔8〕。

無感染復發者，25例術后1～14d(平均5d)靜點地塞米松10mg；21例術后1～21d(平均12d)局部激素點眼，持續1～3個月。8例全角膜移植術后口服環孢霉素A2w； 47例術后3～21d(平均8d)局部1%環孢霉素A點眼。

在植床、植片交界處乳白色舌狀內皮斑樣新生物為復發表現〔7〕，經停用激素，顯微鏡下局部清創、前房沖洗2～3次，全身及局部給予敏感抗真菌藥物后治愈。表明感染復發只要發現及時，對癥處理，均可得到控制。

盡管術中對滲出嚴重、粘連范圍廣的術眼行預防性根切或小梁手術，但仍12例在角膜移植術后繼發青光眼，高眼壓不利于眼部血液循環，且對于變薄的角膜病灶可增加角膜穿孔的危險。降眼壓藥物療效不佳，應行抗青光眼手術。

眼壓升高原因主要由于：①虹膜反應嚴重，虹膜廣泛周邊前粘連；②術后嚴重的前房反應不能及時應用激素控制；③縫合技術不佳引起房角塌陷，小梁網塌陷及虹膜角膜粘連；④粘彈物質殘留，引起術后短暫一過性高眼壓；⑤眼前段炎癥或切口滲漏致虹膜前、后粘連。⑥無晶體眼。

總結如下術中注意事項：①術中充分分離粘連的虹膜，必要時剪除粘連、機化的虹膜組織。②有效的前房沖洗和房角的充分分離。③術中操作盡量減少不必要的虹膜刺激。④注意縫合的跨度和深度適當，對形成良好的房角結構也十分重要。⑤術畢前房形成不良者用平衡鹽溶液形成前房。⑥術后注意眼壓變化，應用糖皮質激素和非甾體類抗炎藥物，必要時術后1w行虹膜粘連分離術。

4參考文獻

1張文華，潘志強,王智群，等.化膿性角膜潰瘍常見致病菌的變遷〔J〕.中華眼科雜志,2002;38(1):8-12.

2SmithSD.Clinicalandmicrobiologicalprofileofpost-penetratingkeratoplastyinfectiouskeratitisinfailedandcleargrafts〔J〕.AmJOphthalmol,2013;156(3):626.

3RogersGM,GoinsKM，SutphimJE，et al.OutcomesoftreatmentoffungalkeratitisattheUniversityofIowaHospitalsandClinics:a10-yearretrospectiveanalysis〔J〕.Cornea,2013；32(8):1131-6.

4BasusS,ReddyJC,VaddavallPK，et al.Long-termoutcomesofpenetratingkeratoplastyforkeratoconuswithresolvedcornealhydrops〔J〕.Cornea,2012;31(6):615-20.

5謝力信，晉秀明,李織偉，等.穿透性角膜移植治療真菌性角膜潰瘍穿孔的療效評價〔J〕.中國實用眼科雜志，2002;20(6)： 453-6.

6黃挺,陳家祺,劉祖國，等. 全角膜穿透性移植術后部分穿透性移植術治療嚴重全角膜病變〔J〕.中國實用眼科雜志，2005;23(3):224-9.

7謝力信,史偉云. 三種感染性角膜潰瘍穿透性角膜移植術免疫排斥反應的比較〔J〕.眼科研究，2000;18(3)：249-51.

8WagonerMD,Ba-AbbadR,Al-MohaimedM，et al .Postoperativecomplicationsafterprimaryadultopticalpenetratingkeratoplasty:prevalenceandimpactongraftsurvival〔J〕.Cornea,2009;28(4):385-94.

〔2015-03-25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)