認知行為干預對社區老年慢性病患者害怕跌倒的影響

·其他·

認知行為干預對社區老年慢性病患者害怕跌倒的影響

趙丹謝韜郭文瓊王艷

(成都醫學院護理學院，四川成都610083)

摘要〔〕目的探討認知行為干預對社區老年慢性病患者害怕跌倒(FOF)的影響。方法將符合納入標準的116例社區老年人作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組各58例。對照組進行所患慢性病的常規護理；試驗組在對照組的基礎上給予認知行為干預，時間均為12 w。兩組在干預前后分別進行跌倒自我效能、生存質量等觀察指標的評價。結果干預后，試驗組的跌倒自我效能評分和生存質量評分均高于干預前水平和對照組同期水平(P<0.05)。結論認知行為干預可以提高社區老年慢性病患者跌倒自我效能和生存質量水平，可以改善其FOF程度。

關鍵詞〔〕認知行為干預；慢性病；害怕跌倒

中圖分類號〔〕R2〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：四川省高等學校人文社會科學重點研究基地農村社區治理研究中心項目(No.SQZL2014C03)

通訊作者：王艷(1985-)，女，助教，碩士，主要從事中醫護理及老年護理研究。

第一作者：趙丹(1985-)，女，助教，碩士，主要從事老年護理及護理教育研究。

害怕跌倒(FOF)是指在進行某些活動時為了避免跌倒而出現的自我效能或信心降低〔1〕。調查研究顯示：國外社區老年人FOF的發生率為25%～55%〔2〕，國內為58.2%～82.2%〔3〕。FOF不僅會引起老年人活動減少、日常活動受限，而且FOF也是老年人發生跌倒的危險因素，FOF與跌倒相互影響，造成跌倒-喪失信心-不敢活動-衰弱-更易跌倒的惡性循環，甚至臥床不起，嚴重影響了老年人的生活質量〔4〕。研究發現，老年人對預防跌倒的知識、態度、行為水平較低〔5〕，因此容易產生FOF的心理。認知行為干預(CBI)是一種通過改變患者的負性認知方式，建立合理的行為模式，來影響患者應對疾病的認知和行為，形成良好的人際交往，增加社會適應能力的方法和技術〔6〕。目前，認知行為干預已在心身疾病、心血管系統〔7〕等領域應用，并取得了良好的效果。幫助老年患者改善FOF心理，對其身體恢復及改善生活質量非常重要。因此，本研究通過探討認知行為干預對社區老年慢性病患者FOF的影響，進而為改善老年患者FOF情況提供依據和建議。

1對象與方法

1.1對象采用便利抽樣法，于2014年3～6月選取成都市2個社區老年慢性病患者為研究對象。納入標準：①年齡≥65歲；②能獨立行走或借助輔助工具行走；③生命體征穩定，意識清楚；④無語言和認知功能障礙；⑤通過單條目問答法〔1〕篩選的FOF患者；⑥自愿參與本研究并簽署知情同意書。最終篩選出符合納入標準的患者116例。采用計算機產生的隨機數字表法將研究對象分為對照組和試驗組，每組各58例。對照組年齡65～80〔平均(68.31±5.83)〕歲，男28例，女30例；已婚45例，離異/喪偶13例；文化程度大專及以上8例，高中19例，初中18例，小學及以下13例；慢性病病史包括心血管疾病15例，呼吸系統疾病19例，糖尿病9例，其他疾病15例；近6個月內跌倒次數0次的28例，1次的20例，≥2次的10例；試驗組年齡65～78〔平均(67.96±6.39)〕歲；男25例，女33例；已婚44例，離異/喪偶14例；文化程度大專及以上9例，高中18例，初中20例，小學及以下11例；慢性病病史包括心血管疾病18例，呼吸系統疾病20例，糖尿病8例，其他疾病12例；近6個月內跌倒次數0次的29例，1次的21例，≥2次的8例。兩組患者的在年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、慢性疾病構成、近6個月內跌倒次數等基線資料方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預方法

1.2.1對照組對照組接受研究者定期電話或入戶健康教育，主要內容包括所患慢性病的常規護理、跌倒評估和預防等知識，從患者入組開始每2周1次，持續12w，一共干預6次。

1.2.2試驗組試驗組患者除了接受社區常規干預以外，再對其實施為期12w的系統性的認知行為干預方案，目的在于首先通過健康教育改變患者對跌倒的負面認知，再通過情緒管理，增強其自信和自我控制感，最后通過技能學習和活動鍛煉改變其行為。具體包括以下幾項：①健康教育干預(第1～4周，1次/w，30min/次)：了解患者一般資料，特別是文化程度和FOF程度，選擇適合患者的語言表達和指導方式。向患者講解慢性病的常規護理，跌倒的原因和影響因素，通過討論找出對待跌倒不合理的認知，日常生活中不良的應對方式，例如，由于跌倒的危險因素的存在，患者及家屬會有意識地限制患者的活動，或者對日常生活變得過分小心，不參與運動和社會活動等。通過第一步幫助改變患者對自跌倒的負面認知，認識到跌倒和害怕跌倒是可預防的。②情緒管理干預(第5～8周，1次/w，30min/次)：由于疾病的存在和FOF，患者不同程度地存在焦慮、抑郁等負性情緒。在這一階段中，研究者向患者和家屬講解焦慮、抑郁、FOF等負性情緒的危害，指導患者采用規律的深呼吸和意境想象等方法來緩解不良情緒；同時，指導患者識別日常生活中跌倒的危險因素，比如地面不平、通道有障礙物、室內光線不足等，協助患者自己及家屬消除其發現的危險因素，不能消除的危險因素教會患者采取正確的預防措施，通過患者的參與過程，喚起患者積極的情緒，重建預防跌倒的自信心。③技能學習干預(第9～12周)：根據患者的身體狀況、FOF的程度等，指導患者進行適當的運動鍛煉，包括每周3次的肌力鍛煉和平衡力鍛煉，每次30min，和根據患者的興趣愛好選擇的運動項目，如步行、慢跑、太極拳、太極劍、八段錦等，每周2次，每次30min。采取集中學習和分散學習相結合的方式，研究者先教會患者上述運動方式，然后讓患者自行鍛煉，研究者起指導和督促作用。在干預實施過程中，主要采取個性化的認知行為干預方案，可根據患者對相關知識的理解掌握程度，穿插連續認知指導，使患者充分掌握方法。

1.3研究工具

1.3.1FOF單條目問題法用于篩選FOF患者，通過問題“您害怕/擔心跌倒嗎？”的答案來判斷患者是否存在FOF。受試者回答“不害怕”則不存在FOF，回答“略微害怕”“有些害怕”和“非常害怕”則存在FOF。研究發現，該單條目問答法的Kappa=0.73〔8〕，具有較好的重測信度，并且與修正版跌倒效能量表(MFES)具有較高的同時效度(r=0.900)。

1.3.2MFES量表采用郝燕萍〔9〕等修訂的中文版MFES量表測量社區老年慢性病患者FOF程度。該量表共14個條目，包括9個室內活動條目和5個室外活動條目，每項得分0～10分。0分代表沒有信心，5分代表一般信心，10分代表信心十足，最后得分為14個條目的平均分，得分越低，說明跌倒效能越低，即FOF程度越嚴重。該量表的Cronbachα系數為0.977，內容效度系數為0.637～0.926。目前，國內關于害怕跌倒的研究使用該量表的較多〔9〕。

1.3.3世界衛生組織生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)WHOQOL-BREF量表是普適性量表，該量表的中文版共包含有26個條目，涉及生理、心理、社會、環境四個維度。每個條目都采用1～5分五級評分法，得分越高，代表生存質量越好。研究顯示，該量表的各領域的Cronbachα系數均大于0.7〔10〕。WHOQOL-BREF量表被廣泛應用于測評健康人群和患者的生存質量，均證實具有較高的信度和良效度〔11〕。

1.4資料收集方法入組時收集患者的一般資料、FOF單條目問答、MFES量表和SF-36量表，在干預12w后收集患者的MFES量表和WHOQOL-BREF量表，量表當場回收。

1.5統計學方法采用SPSS17.0進行t檢驗。

2結果

2.1兩組患者干預前后MFES評分比較兩組患者干預前MFES評分差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組干預后，MFES評分較干預前升高(P<0.05)，對照組干預前后MFES評分差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，試驗組MFES評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組干預前后 MFES評分比較 ，分,n=58)

2.2兩組患者干預后WHOQOL-BREF評分比較兩組患者干預前WHOQOL-BREF評分差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組干預后WHOQOL-BREF評分較干預前升高(P<0.05)，對照組干預前后WHOQOL-BREF評分差異無統計學意義(P>0.05)。干預后試驗組WHOQOL-BREF評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組干預前后 WHOQOL- BREF

3討論

跌倒自我效能是指個體在進行日常生活活動時不發生跌倒的信心程度〔12〕，用于評價FOF的程度。本研究結果表明認知行為干預對試驗組患者跌倒自我效能水平的提高效果顯著。Zijlstra等〔13〕研究發現認知行為干預可有效提高老年人的跌倒自我效能，增強其日常生活活動能力，降低FOF程度，與本研究相似。認知行為干預主要是使用心理技巧來重新定義負面認知、情感或行為。本研究通過第一階段的健康教育，讓老年慢性病患者認識到跌倒的發生是由于潛在危險因素的存在，是可以預防和控制的，從而改變老年慢性病患者對跌倒的負面認知，可以提高其對跌倒危險因素的認知和處理能力，增強其預防跌倒的自信心，減輕FOF心理。通過第二階段的情緒管理干預，減輕患者由于FOF產生的焦慮、抑郁等負面情緒，通過患者的參與過程，喚起患者積極的情緒，重建預防跌倒的自信心。陳婷婷等〔14〕的研究發現，老年人跌倒后早期、恰當的心理輔導與疏導可以有效預防或減輕老年人跌倒后的心理問題。第三階段的技能學習干預，指導患者進行恰當的運動鍛煉，包括肌力鍛煉、太極拳等，幫助患者增加腳踝力量、平衡控制等功能，從而增強其跌倒自我效能，減輕FOF程度〔15〕。

老年慢性病患者常因FOF而減少戶外活動，使肌肉的力量減弱，從而增加了跌倒的危險性，跌倒的危險性增加反過來更加加重了患者的FOF程度，形成惡性循環。這種惡性循環使老年慢性病患者產生焦慮、抑郁情緒。Haastregt等〔16〕對560名社區FOF患者進行調查發現，FOF越嚴重，負性情緒越明顯。此外，老年慢性病患者FOF的心理可以降低其靈活性和獨立性，會影響其日常生活能力。負性情緒的增加、活動能力的受限及社會功能的下降等因素嚴重影響了老年慢性病患者的生存質量。認知行為干預是一種在心理學認知行為學習理論指導下對一定對象的心理活動、個性特點或心理問題等施加影響，使之發生向預期目標轉變的過程〔17〕。認知行為干預通過最大限度地激發患者潛在的心理資源，改變其不正確的認知。同時，配合深呼吸、意境想象等放松訓練，使患者的骨骼、肌肉、神經得到放松，幫助患者調節緊張情緒，降低交感神經興奮性，進一步減少了負面情緒的影響。在此基礎上，指導患者參與自身跌倒危險因素的評估和預防，學習肌力和平衡力訓練，參與運動鍛煉，實現了運動再學習的主動參與過程，建立了良好的行為觀念，實現了認知-情緒-行為的良性循環，促進了老年慢性病患者生存質量的提高。

綜上，FOF是老年慢性病患者常見的健康問題，容易造成“跌倒-喪失信心-不敢活動-衰弱-更易跌倒”這一FOF惡性循環鏈。認知行為干預能幫助患者糾正錯誤認知，形成良好的情緒和行為，增強患者的跌倒自我效能，減輕FOF的程度，實現認知-情緒-行為的良性循環。在今后的研究中，還應對認知行為干預的效果進行遠期隨訪，為其推廣提供循證依據，減少FOF和跌倒的發生，從而提高老年慢性病患者的生存質量。

4參考文獻

1TinettiME，PowellL.Fearoffallingandlowself-efficacy:acaseofdependenceinelderlypersons〔J〕.JGerontol,1993；48(9):35-8.

2ZijlstraGA，HaastregtJC，EijkJT，et al.Prevalenceandcorrelatesoffearoffalling，andassociatedavoidanceofactivityinthegeneralpopulationofcommunity-livingolderpeople〔J〕.AgeAgeing，2007;36(3):304-9.

3朱文娟，吳善玉.社區老年人跌倒恐懼的現狀及其影響因素〔J〕.中國老年學雜志,2011;31(7):1225-6.

4張麗,甕長水,王秋華,等.老年人跌倒的評估與干預策略研究進展〔J〕.中國康復理論與實踐,2010;16(1):11-3.

5余麗君,林華,房兆,等.住院老年患者跌倒預防“知-信-行”的調查研究〔J〕.中國護理管理,2013;13(2):76-9.

6王新.認知行為干預對軍隊離退休老干部冠心病合并抑郁、焦慮的影響研究〔D〕.重慶:第三軍醫大學,2013.

7婁云霄,魏萬宏.認知行為干預對老年慢性心力衰竭患者臨床療效、負性情緒及生活質量的影響〔J〕.中國老年學雜志,2012;32(22):4920-1.

8李鶯,程云,趙麗蓉,等.奧塔戈運動對腦卒中患者害怕跌倒的影響〔J〕.中華護理雜志,2014;49(12):1442-7.

9郝燕萍,劉雪琴.修訂版跌倒效能量表在我國老年人群中的測試研究〔J〕.中華護理雜志,2007;42(1):19-21.

10邢海燕,談榮梅,高向華,等.WHOQOL-BREF量表在流動人口生存質量評價中的應用〔J〕.中國衛生事業管理,2011;28(6):471-3.

11BerlinMT，PavanelloDP,CaldieraroMAK,et al.ReliabilityandvalidityoftheWHOQOL-BREFinasampleofBrazilianoutpatientswithmajordepression〔J〕.QualLifeRes,2005;14(2):561-4.

12TinettiME，RichmanD，PowellL.Fallsefficacyasameasureoffearoffalling〔J〕.JGerontol,1990;45(6):239-43.

13ZijlstraGA，HaastregtJC，EijkJT，et al.Mediatingeffectsofpsychosocialfactorsonconcernsaboutfallinganddailyactivityinamulticomponentcognitivebehavioralgroupintervention〔J〕.AgingMentalHealth,2011;15(1):68-77.

14陳婷婷,董曉梅,王聲涌.老年人跌倒后心理障礙及其影響因素分析〔J〕.中華流行病學雜志,2010;31(10):1098-102.

15NitzJC,ChoyNL.Theefficacyofaspecificbalance-strategytrainingprogrammeforpreventingfallsamongolderpeople:apilotrandomisedcontrolledtrial〔J〕.AgeAgeing,2004;33(1):52-8.

16HaastregtJC，ZijlstraGA，RossumE，et al.Feelingsofanxietyandsymptomsofdepressionincommunity-livingolderpersonswhoavoidactivityforfearoffalling〔J〕.AmJGeriatrPsychiatry,2008;16(3):186-93.

17趙煥英,丁小敏,邢鳳梅,等.認知行為干預對腦卒中患者生活質量的影響〔J〕.現代預防醫學,2013;40(22):4185-7.

〔2015-06-17修回〕

(編輯曹夢園)