不同復溫時間對肝癌部分切除術低體溫患者免疫功能的影響

不同復溫時間對肝癌部分切除術低體溫患者免疫功能的影響

易永祥王春穎1張彤2韓建波趙亮胡亮劉俊卯3殷國平4

(南京市第二醫院肝膽外科，江蘇南京210003)

摘要〔〕目的探討不同復溫時間對肝癌部分切除術低體溫病人免疫功能的影響。方法選取該院2013年1月至2014年12月收治的120例肝癌部分切除術低體溫患者，根據復溫時間不同隨機分為3組，甲組40例(復溫時間<30 min)，乙組40例(30 min<復溫時間<60 min)，丙組40例(復溫時間>60 min)，對三組患者術前及術后細胞因子、T細胞亞群結果進行分析。結果三組患者術前、術后1 d和5 d CD8+比較無明顯差異(P>0.05)，術后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于術前及術后5 d(P<0.05)；丙組患者術后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和術后5 d CD4+/CD8+水平明顯低于甲組、乙組。三組患者IL-2水平術后1 d低于術前、術后2 d，丙組患者術后1 d IL-2水平低于術前、術后2 d，丙組患者術后1、2 d IL-2水平低于甲組和乙組(P<0.05)，三組患者IL-6水平術后2 d升至最高，丙組術后2 d高于術前、術后1 d，丙組術后2 d較前2組更高(P<0.05)。結論復溫時間在60 min以上會延遲免疫恢復，肝癌患者行切除術后應盡早恢復體溫，有利于減輕免疫抑制，減輕低體溫對術后的不利影響，加快術后康復速度，提高患者生存質量。

關鍵詞〔〕肝癌；低體溫；免疫功能；復溫

中圖分類號〔〕R735.7〔文獻標識碼〕A〔

1徐州市傳染病醫院2興化市人民醫院普外科

3東南大學附屬南京市第二醫院普外科

4東南大學附屬南京市第二醫院麻醉科

第一作者：易永祥(1966-),男，主任醫師，主要從事肝膽外科、肝臟移植研究。

目前臨床治療肝癌以手術為主，但由于手術時間長，術中需要大量補液，可導致患者體溫下降，進而引起機體免疫力降低，大大增加了感染、心律失常等風險，難以確保手術順利進行。在肝癌切除術中，盡管采取了很多保溫措施，但患者低體溫的發生率仍較高，導致肝臟血流減少，進一步損害肝功能，預后效果欠佳〔1～3〕。本文對肝癌部分切除術低體溫患者臨床資料進行分析，積極探討不同復溫時間對術后免疫功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2013年1月至2014年12月收治的肝癌部分切除術低體溫患者120例，男101例，女19例，年齡32～70〔平均(50.4±9.8)〕歲；手術時間3～7〔平均(3.7±1.5)〕h。納入標準〔1〕：均符合肝癌臨床診斷標準，麻醉師協會分級Ⅰ～Ⅱ級；術前肝功能分級為A級，B級經保肝治療后轉為A級；術中和術后體溫<36℃；全部患者均采用肝癌部分切除術；治療依從性好。排除標準：手術完成后體溫≥36℃者；近期有感染、發熱未控制者；術前接受化療者；術后應用免疫增強劑；伴有耳道疾病不宜測鼓膜溫度者；治療依從性差者。本研究獲得本院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書，自愿配合完成此次研究。根據復溫時間的不同，將患者隨機分為3組，復溫時間定義為患者接受手術后進入麻醉復蘇室直至患者鼓膜溫度恢復至36℃所用時間，復溫時間<30min40例為甲組，復溫時間30～60min者40例為乙組，復溫時間>60min者40例為丙組。3組患者年齡、性別、手術時間、術中出血量、術前溫度等比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法120例患者均采用靜吸復合麻醉法，術前半個小時給予0.5mg阿托品+10mg地西泮肌注，給予3.0ng/ml瑞芬太尼和丙泊酚血漿靶控輸注，麻醉誘導采用0.12mg/kg維庫溴銨靜注。麻醉機機械通氣采用氣管插管方式，患者吸入七氟烷1%～2%，間斷注射芬太尼，持續靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，維持麻醉。

將麻醉復蘇室溫度設定為24℃～25℃，相對濕度為40%～60%。三組患者均進入麻醉復蘇室后，采用倍爾康ET001耳式體溫計對骨膜溫度進行測定，每15min測量1次，及時準確掌握患者中心體溫變化情況，待患者體溫恢復至正常，每30min測量體溫1次，直至患者離開麻醉復蘇室。待患者鼓膜溫度恢復至36℃，提示復溫結束。甲組患者進入麻醉復蘇室后，復溫措施采用電熱毯+充氣式保溫毯，首先預加溫電熱毯，將其溫度加熱至38.5℃左右，并加鋪中單，避免漏氣，將一次性充氣式保溫毯覆蓋于患者體表，調節至43℃檔位，保溫毯充氣后更貼近患者，同時在保溫毯上覆蓋棉被，根據患者體溫變化，科學合理地調節保溫毯溫度〔2〕。乙組患者進入麻醉復蘇室后，單用保溫毯和棉被覆蓋復溫。丙組患者進入麻醉復蘇室后，采用熱水袋和棉被覆蓋復溫。

1.2.2采集和檢測標本患者麻醉前、術后1、5d，肝素抗凝條件下，取外周靜脈血2ml，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的檢測采用流式細胞儀；麻醉前、術后1、2 d取2ml靜脈血分離血清后置于-70℃保存，白介素(IL)-2、IL-6的檢測采用雙抗體夾心ELISA法(武漢博士德生物制品有限公司)。

1.3統計學處理采用SPSS19.0軟件行t及χ2檢驗。

2結果

2.1T細胞免疫情況比較丙組患者術后CD8+略高于甲、乙組，但三組肝癌患者術前、術后1、5 d CD8+比較無統計學意義(P>0.05)。三組肝癌患者術后1dCD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于術前及術后5 d(P<0.05)。甲組和乙組術后1dCD3+、CD4+、CD4+/CD8+和術后5 d CD4+/CD8+高于丙組。見表1。

2.2細胞因子結果比較三組患者IL-2水平術后1d降低，術后2d恢復術前水平；丙組患者術后1dIL-2水平顯著低于術前、術后2d(P<0.05)；丙組患者術后1d、術后2dIL-2水平低于甲組和乙組。三組患者IL-6水平術后持續升高，術后2d升至最高，丙組患者術后2dIL-6水平顯著高于術前、術后1d(P<0.05)；丙組患者術后2dIL-6水平高于甲組、乙組(P<0.05)。見表2。

表1　三組患者手術前后 T細胞亞群結果比較 ±s,n=40)

與術前、術后5d比較:1)P<0.05；與甲、乙組比較:2)P<0.05

表2　三組患者細胞因子手術前后結果比較

與術前、術后2d比較：1)P<0.05；與術前、術后1d比較：2)P<0.05；與甲、乙組比較：3)P<0.05

3討論

肝癌不僅影響患者正常生活與工作，也給家庭、社會帶來了沉重的負擔。低體溫是指機體核心體溫<36℃，是圍術期常見并發癥，可引起術后免疫抑制，直接影響術后康復。免疫功能的維持主要依賴于機體免疫細胞、細胞因子之間的協調作用，從而產生免疫應答，提高異物抗原清除能力〔4～6〕。

細胞免疫功能評價最主要的指標為T淋巴細胞亞群的變化，腫瘤免疫亦不例外。如T淋巴細胞亞群中的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等值降低，而CD8+水平升高，提示機體免疫功能處于較低水平〔7〕。本文結果提示免疫功能除受到體溫影響外，還受組織損傷、不良情緒、麻醉影響、失血和輸血等因素影響。本組資料顯示，復溫時間越長，持續低體溫會降低T細胞水平，影響細胞介導免疫反應，對免疫抑制影響較大。術后5d，T淋巴細胞各項指標趨于術前水平，隨著體溫的恢復、手術應激的消退，患者免疫功能會逐漸恢復正常〔4〕。

IL-2具有促進T淋巴細胞增殖分化、細胞因子產生的作用，對淋巴活化殺傷細胞和腫瘤浸潤淋巴細胞進行一定的刺激〔8〕。在肝癌患者行切除術時，術后低體溫在細胞免疫應答的影響下，大大降低了IL-2水平，進而降低T細胞增殖分化能力，進一步導致免疫抑制，增加感染風險，使癌細胞擴散。本文結果表明，復溫時間越長，機體IL-2的生成能力越弱，而術后及時對患者復溫有利于促進患者的免疫恢復。IL-6主要作用為誘導B淋巴細胞的增殖分化，從而產生免疫球蛋白，刺激T細胞的生長，可直接刺激肝細胞增殖和膠原分泌，用于肝癌切除術后患者恢復的評估與觀察〔9〕。術后IL-6水平的恢復與復溫時間的長短無明顯相關性〔5〕，但患者的復溫時間控制在1h內，其細胞因子的功能恢復越快。

甲組和乙組患者術后積極采取復溫措施，電熱毯和充氣式保溫毯是較為安全有效的復溫措施，但充氣式保溫毯更為安全。臨床應根據不同程度的低體溫，選擇合理的復溫方式，盡可能避免低體溫導致的不良反應，也要注意復溫過快燙傷皮膚。為避免復溫過慢或過快，確保患者安全、有效、平穩地復溫，肝癌切除術后低體溫患者在麻醉復蘇室復溫時間需控制在30～60min，從而減少不良反應，促進患者術后康復。

4參考文獻

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8陳璟.綜合保溫干預對肝移植術中低體溫的影響〔J〕.護理與康復，2014；36(1)：186-2.

9穆慶平，劉毅，徐玉珩，等.小劑量紅霉素對老年腹部手術后腸功能恢復的臨床探討〔J〕.中外醫療，2011；15(5)：926-7.

〔2015-02-17修回〕

(編輯曲莉)