高原地區老年急性心肌梗死患者臨床特征分析及遠期預后影響因素

高原地區老年急性心肌梗死患者臨床特征分析及遠期預后影響因素

趙玉娟郭秀邦

(西寧市第二人民醫院心血管內科，青海西寧810003)

摘要〔〕目的探討高原地區老年急性心肌梗死(AMI)患者的臨床特征及遠期預后的影響因素。方法將114例AMI患者分為中青年組(60例)和老年組(54例)。結果中青年組、老年組男性患者都明顯多于女性(P<0.05)。中青年組吸煙者明顯高于老年組，但糖尿病癥狀卻相反(P<0.01)。與中青年組相比，老年組典型的胸痛癥狀沒有明顯區別，但出現肺部啰音(61.1%)、呼吸困難(51.9%)和休克(33.3%)等癥狀。高原地區所有AMI患者出院死亡率為21.9%，中青年組和老年組分別為16.7%和35.2%，并且老年組和中青年組靜脈溶栓治療明顯改善遠期預后(P<0.01)。影響因素包括糖尿病、貧血、休克、呼吸困難、心律失常、血清肌酐、內生肌酐清除率、腎小球濾過率(eGFR)、血清清蛋白、血紅蛋白、藥物保守治療和靜脈溶栓治療等12個指標，其中糖尿病、貧血、休克、呼吸困難、心律失常、藥物保守治療和eGFR為影響遠期預后的獨立危險因素，而靜脈溶栓治療是獨立保護因素。結論老年AMI患者臨床表不典型，往往存在其他不典型并發癥，但靜脈溶栓治療仍可以有效改善其遠期預后。

關鍵詞〔〕心肌梗死；高原

中圖分類號〔〕R541〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：魏秀邦(1984-)，女，主治醫師，主要從事心腦血管疾病研究。

第一作者：趙玉娟(1966-)，女，副主任醫師，主要從事老年心腦血管疾病研究。

急性心肌梗死(AMI)是引起冠心病患者死亡的主要原因之一〔1〕。西寧市地區海拔為2 300～3 000 m，由于高血壓發病率高及缺氧等因素，該地區是老年AMI常見、多發區域，且情況復雜、治療較困難及近期和遠期預后較差。本文對比分析老年和中青年AMI患者的臨床特征及遠期預后。

1材料與方法

1.1研究對象2008年5月至2012年10月我院門診就診或住院確診為AMI老年患者54例，其中男35例，女19例，年齡54～71〔平均(59.2±9.6)〕歲。另選擇同期就診或住院的中青年AMI患者60例為對照組，其中男49例，女11例，年齡(33～50)〔平均(41.8±8.3)〕歲。病歷資料完整，均符合2007 年中華醫學會心血管分會制定的《中國不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》和世界衛生組織(WHO)規定的AMI相關診斷標準〔2〕。所有研究按照醫院倫理委員會管理規定的方法，得到受訪者或家屬的知情同意，兩組除年齡外其他各項基本資料無顯著性差異(P>0.05)。

1.2納入及排除標準納入確診的AMI標準患者；渡過28 d急性期者。排除標準：可疑或非AMI標準患者；28 d內死亡或失訪者；資料不完全患者；有心肌梗死既往史患者；靜脈溶栓治療有不良反應者；拒絕隨訪者。

1.3臨床特征及死亡率分析制定統一表格，對兩組患者出院后3年內進行隨訪，對性別、危險因素(吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂、高膽固醇、貧血和既往史)、臨床特征(典型胸痛、肺部啰音、休克、呼吸困難和心律失常)和治療策略(藥物保守治療和靜脈溶栓治療)等進行對比分析，并分析出院死亡率。

1.4臨床化驗指標包括肌酸激酶峰值、肌酸激酶同工酶峰值、血清肌酐、內生肌酐清除率、腎小球濾過率(eGFR)、血清清蛋白和血紅蛋白。

1.5統計學分析采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗和單因素分析及多因素分析。

2結果

2.1兩組臨床特征兩組男性患者例數明顯多于女性(P<0.05)。中青年組吸煙者明顯多于老年組(P<0.01)，但糖尿病癥狀卻相反，而高血壓、高血脂、高膽固醇、貧血和既往史這5個危險因素兩組沒有差異。中青年組表現為典型的胸痛，另有心律失常、呼吸困難、肺部啰音和休克等為首發癥狀。而老年組出現肺部啰音、呼吸困難和休克等癥狀，與中年期組差異明顯(P<0.01)。典型的胸痛癥狀卻沒有明顯差異。見表1。

2.2兩組出院死亡率所有AMI患者出院死亡率為21.9%，兩組差異顯著(P<0.05)，老年組保守治療死亡率顯著高于中青年組(P<0.01)，而采用靜脈溶栓治療兩組沒有明顯區別。與保守治療相比，中青年組和老年組靜脈溶栓治療可明顯改善患者遠期預后情況。見表2。

2.3影響高原地區老年AMI患者死亡的臨床特征單因素分析影響老年組死亡的臨床特征包括糖尿病(P<0.05)、貧血、休克、呼吸困難和心律失常(P<0.01)。見表3。

2.4老年組臨床化驗指標及影響死亡單因素分析青年組和老年組僅血清肌酐(P<0.05)、內生肌酐清除率和eGFR差異顯著(P<0.01)，而肌酸激酶峰值、肌酸激酶同工酶峰值、血清清蛋白和血紅蛋白差異不明顯。見表4。影響死亡的臨床化驗指標有血清肌酐(P<0.05)、內生肌酐清除率(P<0.05)、eGFR(P<0.01)、血清清蛋白(P<0.05)和血紅蛋白(P<0.05)。見表5。

表1　兩組臨床特征比較〔 n(%)〕

1)部分病例同時有保守治療和溶栓治療

表2　兩組出院死亡率比較〔 n(%)〕

表3　影響老年組死亡的臨床特征單因素分析〔 n(%)〕

與死亡組相比：1)P<0.05，2)P<0.01；表5同

表4　兩組臨床化驗指標比較 ± s)

與中青年組相比：1)P<0.05，2)P<0.01

表5　老年組死亡臨床化驗指標單因素分析 ± s)

2.5影響老年組死亡遠期預后的多因素分析綜合糖尿病、貧血、休克、呼吸困難、心律失常、血清肌酐、內生肌酐清除率、eGFR、血清清蛋白、血紅蛋白、藥物保守治療和靜脈溶栓治療等12個指標進行多因素Logistic逐步回歸分析，篩選出糖尿病、貧血、休克、呼吸困難、心律失常、藥物保守治療和eGFR作為影響高原地區老年AMI患者死亡遠期預后的獨立危險因素，而靜脈溶栓治療是獨立保護因素。見表6。

表6　影響老年組死亡遠期預后的多因素分析

3討論

老年人AMI患者作為一類特殊的人群，其臨床表現有無獨特之處是許多學者一直探討的問題〔3，4〕。而高原地區生活人群有著更為獨特的自身特征，在疾病方面所表現出的癥狀也有自己的特性。許多研究表明，年齡和性別是影響AMI患者預后的最主要的因素〔5,6〕。多數男性患者有飲酒吸煙、高鹽高脂飲食及強大的工作壓力等不良習慣皆易導致心跳加快、血壓上升、血管收縮、加速動脈粥樣硬化甚至血管狹窄。中青年女性分泌較多的雌激素，雌激素可以通過以下方式對冠狀動脈粥樣硬化的發生發展起到抑制作用：穩定血管內皮功能、抑制血小板聚集和外界應激及機械損傷所引起的血管內皮增殖、減少膠原和彈性蛋白形成。而老年女性雌激素減弱或消失這種保護作用，導致冠狀動脈粥樣硬化逐漸進展。

糖尿病、血脂異常、高血壓和高膽固醇被認為與AMI發生有著密切的關系，在冠心病的發生、發展和預后方面都起著重要作用〔7〕。血糖升高能引起血管內皮損傷加速，使原本已經發生病變的血管收縮、甚至狹窄，導致血栓形成。老年人發生AMI往往伴有更多的并發癥，病情往往更嚴重。老年AMI患者短期預后方面，老年組中高血壓、糖尿病、不典型癥狀、嚴重心律失常、休克、接受保守治療均高于非老年組，再灌注治療，尤其是急診介入治療可以降低老年組住院死亡率〔8〕，另外，靜脈溶栓能明顯改善老年AMI患者近期及遠期預后〔9〕。研究資料〔10〕表明直接介入治療效果明顯優于保守治療，甚至靜脈溶栓治療，因此，有條件者還是可以在靜脈溶栓治療的基礎之上開展心血管直接介入治療。

4參考文獻

1葛均波，張少衡.干細胞能再生梗死心肌嗎〔J〕.中華醫學雜志，2005;85(36)：2530-2.

2中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2010;38(8)：675-90.

3吳兆蘇，姚崇華，趙冬，等.我國多省市心血管病發病趨勢及決定因素的人群監測(中國MONICA方案)Ⅱ.人群危險因素監測結果〔J〕.中華心血管病雜志，1997;25(1)：255-9.

4徐美虹，費晉秀，劉莉，等.老年住院患者死因分析〔J〕.陜西腫瘤醫學，2002;10(4)：285-8.

5黃志華，李平，鐘秀華.老年急性心肌梗死的臨床研究〔J〕.中國醫藥指南，2013;11(20)：129-30.

6Gottlieb S,Harpaz D,Shotan A,etal.Sex differences in management and outcome after acute myocardial infarction in the 1990s:a prospective observational community-based study Israeli Thrombolytic Survey Group〔J〕.Circulation,2000;102(20):2484-90.

7張劍江，楊軍，余晶波.老年急性心肌梗死臨床特征分析〔J〕.心腦血管病防治，2013；13(3):193-5.

8王箴，葛均波，張峰，等.老年人急性心肌梗死臨床特點及短期預后的影響因素〔J〕.老年醫學與保健，2003；9(4)：215-8.

9趙玉生，高凱，王士雯.靜脈溶栓對老年急性心肌梗塞近期及遠期預后的影響〔J〕.實用老年醫學，1996；10(6):256-7.

10張瑞環.高齡冠心病患者脂類代謝與冠狀動脈粥樣硬化相關性分析及急性心肌梗死介入治療近期療效分析〔D〕. 廣州：南方醫科大學，2012.

〔2013-12-07修回〕

(編輯安冉冉)