冠心病病因病機理論研究概述

冠心病病因病機理論研究概述

盧紅蓉杜松

【摘要】冠心病為臨床常見病、多發(fā)病，中醫(yī)藥防治冠心病，臨床研究成果豐碩，為促進和提高對冠心病病因病機的認識，本文用普賴斯定律根據(jù)文章重要性和影響力篩選出核心作者58位，主要論文142篇，其中關于冠心病的病因病機觀點有血瘀學說、瘀毒從化說、痰瘀學說、陽虛血瘀說、絡病學說、心脾痰瘀相關說、熱毒說以及絡風說等。不同冠心病病因病機觀點闡發(fā)的角度不同，但實質基本一致。冠心病的發(fā)生發(fā)展主要與痰濁、瘀血、毒、虛等有關，屬本虛標實之證，病位在心、心脈，與肝、脾、腎、肺四臟有關，臟腑氣血陰陽虧損，尤其是心氣血陰陽不足為本，痰濁、血瘀、熱毒為標，痰濁、血瘀閉阻心脈，熱毒損傷心脈，致心脈不通或心脈失榮而發(fā)病。在疾病發(fā)展過程中，標本互為因果，因虛可致實，因實亦可致虛。

【關鍵詞】冠心病；病因病機；普賴斯定律

作者單位：100700 北京，中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所

冠心病(coronary heart disease，CHD)是嚴重危害人類健康的常見病和多發(fā)病，屬中醫(yī)胸痹、心痛范疇，目前多認為其病因有正虛、寒凝、痰濁、氣滯、瘀血之不同，心脈瘀阻為基本病機。學者在過去幾十年的研究中，對冠心病病因病機的認識進一步深入，取得了大量的研究成果。筆者依據(jù)公開發(fā)表的期刊論文，對冠心病中醫(yī)病因病機認識成果進行總結，展示多年來冠心病病因病機研究進展概貌，以促進和提高對冠心病病因病機的認識。

1數(shù)據(jù)來源和統(tǒng)計對象

關鍵詞依據(jù)中國知網(wǎng)“中國學術期刊網(wǎng)絡出版總庫”，以“冠心病”、“病機”、“中醫(yī)藥”為主題詞或，檢索1979～2014年冠心病相關中醫(yī)病因病機闡發(fā)的文章4552篇，其中不含簡訊、會議摘要、聲明、通知、研究進展、綜述等。鑒于文獻重要性原則，本文只對被引頻次≥8的論文及作者進行了統(tǒng)計，共計論文765篇。檢索日期：2014年7月15日。

【中圖分類號】R541.4

基金項目：中國科學院院級自主選題(YZ-1202，YZ-1302)

作者簡介：盧紅蓉(1977- )，女，博士，副研究員。研究方向：中醫(yī)基礎理論及臨床應用研究。E-mail：luhr2000@163.com

收稿日期：(2014-09-15)

2冠心病病因病機研究核心作者確定

在文獻計量學中，用于測評核心作者的指標通常有2個，一是發(fā)文量(重要性評價)，二是被引量(影響力評價)。普賴斯定律兼顧此兩點，對文獻計量學發(fā)展作出了杰出貢獻。普賴斯(Price)是著名的科學家與科學史學家，他在其代表名著《小科學，大科學》一書中有這樣的論述：“在同一主題中，半數(shù)的論文為一群高生產能力作者所撰，這一作者集合的數(shù)量上約等于全部作者總數(shù)的平方根。”本文應用普賴斯定律，兼顧論文重要性和影響力，綜合作者發(fā)文量和被引量，對中醫(yī)藥診療冠心病領域內核心作者進行篩選。

2.1依據(jù)普賴斯定律確定1979-2014年冠心病病因病機核心作者候選人[1]

2.2依據(jù)h指數(shù)確定核心作者候選人

根據(jù)普賴斯定律，研究樣本共有50篇論文的被引頻次大于等于50，因此，h指數(shù)為50，50篇文章來自于44位作者(此處僅指獨立作者或第一作者)。

2.3核心作者候選人的確定結果

依據(jù)普賴斯定律和h指數(shù)對核心作者候選人樣本進行查重統(tǒng)計后，最終確定研究樣本的核心作者候選人為58位，這些核心作者候選人共計發(fā)文142篇。58位核心作者為王階、何慶勇、吳煥林、張明雪、徐浩、韓學杰、曹洪欣、王顯、林謙、國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組、鄭峰、徐梓輝、邢雁偉、吳以嶺、王師菡、王東生、史大卓、林曉忠、李潔、李杰、陳伯鈞、姜萍、方顯明、戴國華、于濤、沈紹功、鄒旭、郭艷、何劍平、何銀輝、胡東鵬、蔣丹、鞠鎬、李東曉、李軍、李賽美、劉淑娟、劉小斌、劉永明、魯明源、孟國凡、倪量、錢之平、丁書文、唐建業(yè)、仝小林、王廣基、蔡師敏、王琦、王文健、謝海波、程小曲、徐瑛、于蓓、于俊生、趙林、衷敬柏、朱曉嵐。

3冠心病病因病機

因冠心病相關中醫(yī)文獻較多，本文沒有進行窮盡式總結研究，僅對所篩選出的58位核心作者的病因病機觀點進行了比較、歸類。其中有些學者來自同一個研究團隊或屬于同一學術流派，或觀點類似，本文對將其歸入同類中，進行了簡要論述。綜合核心作者和不同研究團隊對冠心病病因病機觀點闡述，冠心病中醫(yī)病因病機主要觀點有8種。

3.1血瘀學說

血瘀學說是近30年中醫(yī)界研究最為活躍的研究領域之一，血瘀學說在臨床各科都有深入研究和應用。20世紀70年代，以陳可冀院士為代表的研究團隊開始血瘀證研究，提出冠心病的基本病機為血脈瘀滯，并將血瘀證從宏觀辨證延伸到微觀辨證。血瘀證不僅包括胸前刺痛、痛處固定、舌有瘀斑、舌下脈絡迂曲等臨床表現(xiàn)，還包括微觀病理改變，以循環(huán)障礙為主，包括血小板黏附、聚集，血栓形成，微循環(huán)障礙，動脈內膜增厚，脂質沉積，血管狹窄、血液理化性狀改變、炎癥、免疫等多方面的病理、生理變化等，并指出治療當活血化瘀。此外，還在血瘀理論基礎上，創(chuàng)制了復方冠心II號，已廣泛運用于臨床[2]。

血瘀是冠心病的基本病機，并且貫穿于冠心病發(fā)生發(fā)展的始終，此觀點得到人們的廣泛認同，隨著研究的深入，血瘀學說得到進一步完善，發(fā)展了氣虛血瘀、氣滯血瘀、陽虛血瘀、痰瘀互阻等臨床不同血瘀類型，創(chuàng)立血瘀證診斷標準和冠心病心絞痛診斷及療效評價標準，成功研制了活血化瘀治療心腦血管疾病多種新藥，如芎芍膠囊，愈梗通瘀湯等，形成了理論闡發(fā)、治則治法、方劑用藥的血瘀說體系[3]。

3.2瘀毒從化說

以陳可冀院士為代表的科研團隊不僅首先提出了冠心病血瘀論，治療當活血化瘀，在此基礎上，結合具體病證，相繼提出益氣活血、化濁通腑法治療急性心肌梗死，活血化瘀方藥干預冠心病介入治療后再狹窄等觀點。近年來，此科研團隊采用病證結合方法，把心血管血栓性疾病發(fā)病的病理改變及臨床特點與中醫(yī)“毒”邪致病起病急驟、傳變迅速、直中臟腑和腐肌傷肉等特點相結合，提出心血管血栓性疾病“瘀毒”病因學說，認為“瘀”、“毒”從化聯(lián)合致病是冠心病的主要病因，“毒瘀”互結，壞血損脈，貫穿心血管血栓性疾病的整個過程，并據(jù)此提出了采用活血解毒治法穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的思路[4]。

徐浩等[5]進一步闡發(fā)了瘀毒從化說，認為瘀毒從化是穩(wěn)定期冠心病發(fā)生急性心血管事件的主要病因和關鍵病理機轉。若瘀久化熱、釀生毒邪，或從化為毒，可致瘀毒內蘊，“瘀”中有“毒”，“毒”中有“瘀”，“瘀”、“毒”互生互結，如遷延日久、失治誤治，則正消邪長，一旦外因引動、蘊毒驟發(fā)，則蝕肌傷肉，進而毒瘀搏結、痹阻心脈，導致病情突變，出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急危重癥。

3.3陽虛血瘀說

冠心病的發(fā)生，血瘀是標，正虛為本。曹洪欣、張明雪等人重點強調了陽虛在冠心病中的作用。冠心病病位在心，心之陰陽氣血失調是冠心病發(fā)病的主要機制，其中心陽虛是冠心病的重要病理基礎。胸為清陽所聚部位，諸陽皆受氣于胸中，而心為陽中之陽。血液之所以能在脈中循環(huán)不休，全賴心陽推動和溫煦。因此，心發(fā)生病變，首先是陽氣虧虛，其次才是血脈有所損害。心陽不足，無力推動血行，則血運遲緩而致瘀血內阻心脈；心陽不足，不能下溫腎水，則氣化失職，水氣內停，火不溫土則脾陽衰微，運化失職，其上焦陽虛，肺失溫煦，不能宣發(fā)肅降、通調水道下輸于膀胱則水液內停，濕聚成痰，導致痰濁停聚心脈，陽氣不足則陰寒之邪乘虛侵襲，寒邪凝滯氣機，收引血脈，致心脈拘縮攣急而突發(fā)劇痛[6-7]。

3.4痰瘀學說

冠心病除血瘀外，痰濁因素是冠心病發(fā)病的另一個重要因素。臨床有一部分患者可以表現(xiàn)出既有胸痛明顯、舌質暗紫、舌下脈絡迂曲等血瘀之象，又有形體肥胖、舌苔膩等痰濁之象，但有一部分僅以痰的證候為主，而瘀的表現(xiàn)不明顯；或以瘀的證候為主，而痰的表現(xiàn)不明顯，或冠心病病程較長、久病難愈者，但單純選用化痰或活血化瘀藥效果不明顯者。于是，臨床學者根據(jù)此類冠心病特點，提出冠心病痰瘀互結病機說。韓學杰等[8]提出痰濁瘀血是冠心病的始動因素，在冠心病心絞痛發(fā)生與發(fā)展中起到促進和加重病情的作用。方顯明等人提出冠心病“臟氣虛于內、痰瘀痹于中”病機學說，五臟諸虛皆可為病。臟氣不足，氣化失調，津血營運不暢，以致津液凝聚成痰，血液澀滯成瘀，痰瘀閉阻，心脈不通遂發(fā)為冠心病[9-10]。

痰瘀同治是痰瘀互結型冠心病的重要法則，實驗研究也表明，痰瘀互結型冠心病具有脂質代謝紊亂，微循環(huán)功能障礙，痰瘀互結共致血管內皮損傷。痰瘀同治可有效保護血管內皮，祛除病理代謝產物[11-12]。

3.5心脾相關、痰瘀相關說

冠心病發(fā)病正虛為本，痰瘀為標，已成為學界共識。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授特別強調了脾胃在冠心病發(fā)病中的重要性。鄧鐵濤教授結合具體臨床實際和嶺南地域特色，提出冠心病病機為“心脾相關”、“痰瘀相關”學說。鄧鐵濤教授認為廣東人體質較之北方人略有不同，嶺南土卑地薄，氣候潮濕，冠心病以氣虛痰濁型多見。脾氣虛在前，而后生痰致瘀，痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進一步發(fā)展。脾胃運化失司，脾蘊生濕，聚濕成痰，痰濁上犯，阻滯胸陽，閉澀心脈則胸痹疼痛乃生。痰為先導，由痰致瘀，以痰為主[13]。治療應當健脾化痰為主，佐以化瘀，化痰為先，祛瘀為輔[14-15]。吳煥林等[16]在鄧鐵濤教授關于冠心病心脾學術觀點的影響下，在臟腑相關、臟腑辨證論治層面對冠心病心絞痛的病機及證治進行了研究，明確了廣州地區(qū)冠心病心絞痛患者以心脾氣虛、痰瘀阻絡證為主的證型規(guī)律。益氣健脾、化痰活血的調脾護心法作為冠心病心絞痛的主要治法。

3.6熱毒說

關于冠心病毒病機，還有一種說法是熱毒說。丁書文等認為因氣候環(huán)境惡化、工作生活壓力的增加、飲食失調，攝取的熱量過剩、保健品濫用以及痰濕、陽盛體質人群的增多，導致人體內脂毒、糖毒、濁毒、瘀毒蓄積蘊結，日久變生熱毒為患。動脈粥樣硬化屬痰瘀交阻、熱毒內蘊，損傷脈絡之證。絡脈具有滲灌血氣，互滲津血，貫通營衛(wèi)的功能，絡中滯氣、血瘀、痰濁均為有形實邪，能阻礙氣機，郁而化火。熱毒傷及心絡營陰，不通或不榮則痛，發(fā)為冠心病胸痹[17-18]。

3.7絡病說

冠心病絡病學說是近十年來冠心病病機另一個發(fā)展熱點。吳以嶺、田書彥等人將絡病學說的理論引入冠心病心絞痛的治療，解釋冠心病心絞痛的發(fā)病規(guī)律及病機特點。絡病學說認為胸痹心痛病本在心氣虛乏，病位在心之絡脈，病性屬本虛標實，心絞痛不僅由于心之絡脈瘀滯不通而引起，還可因心之絡脈攣急、絀急而造成卒然不通而痛。這與現(xiàn)代醫(yī)學認為冠心病心絞痛不但因冠狀動脈硬化阻塞引起，而且與近年正引起醫(yī)學界重視的冠脈痙攣學說相吻合。補益心氣、活血通絡、解痙止痛是冠心病心絞痛的有效治法[19]。

3.8絡風說

基于絡病學說，王顯等提出急性冠脈綜合征絡風內動說。急性冠脈綜合征發(fā)病急驟，臨床表現(xiàn)變化多端，類似中醫(yī)風證；其病位在心絡，由動脈粥樣硬化斑塊中痰瘀、濕濁、水氣、熱毒郁蒸腐化，凝聚成毒，化熱生風；或實熱毒邪結聚日久，久病入絡，脈絡空虛，血虛生風所致。毒熱生風或血虛之風均屬絡風。絡風之根源在于痰瘀濕濁。絡風內動則發(fā)作為急性冠心病，如絡風之根源在于痰瘀濕濁[20-21]。

4討論

綜合近幾十年冠心病中醫(yī)臨床診療所取得的科研成果，關于冠心病的不同病因病機學說，闡發(fā)的角度各有側重，有強調正虛者，有強調邪實者，但認識本質上是基本一致的。仔細研讀冠心病的每一個病因病機觀點，均從虛、實兩個方面展開論述，均從不同層面認識到正虛、邪實(血瘀、痰濁、瘀毒、熱毒)是冠心病發(fā)生、發(fā)展中關鍵因素。

強調正虛者，突出了正氣在冠心病發(fā)病中的重要作用。正氣虛包括心陽虛、心氣虛、心陰虛、心血虛，同時也包括肝、脾、腎、肺諸臟虛，通過五臟相生相克關系、經(jīng)脈關系影響及心，導致心之正氣虧虛。

心之氣血陰陽虧虛，是冠心病發(fā)病的先決條件。心主血脈，心氣血陰陽虧虛，鼓動無力，則出現(xiàn)心脈瘀阻，癥見胸痹心痛。冠心病病位在心，同時與肝、脾、肺、腎功能失調有關，肝、脾、肺、腎功能失調，可導致心陽不振、氣機郁滯、痰濁內生而發(fā)病。強調正氣者，都突出了冠心病因虛而致痰、致瘀，先虛而后導致痰、瘀內生，痰、瘀又反為病因，閉阻心脈導致冠心病發(fā)生。因而治療時扶正為重要法則，或健脾益氣，或溫補心陽，同時兼以活血化瘀。

強調邪實者，突出了血瘀、痰濁、瘀毒、熱毒、因熱動風在冠心病發(fā)生、發(fā)展中的作用。冠心病血瘀學說、絡病學說主要強調了血瘀在冠心病發(fā)病中的關鍵作用，冠心病血瘀學說自20世紀70年代提出以來，已被廣大臨床學者認可。冠心病血瘀學說在強調血瘀關鍵病機的基礎上，同時十分注重氣血相關、病邪相兼及臟腑氣機生化，在活血化瘀治法的基礎上衍化出理氣活血、化痰活血、益氣活血、溫陽活血等多種治法，并非單一使用活血化瘀藥物。

絡病學說則主要強調了兩個方面：一是冠心病血瘀病機，二是冠心病的病位在心絡。關于冠心病病位目前有兩種說法：一病位在心、心脈，二病位在心之絡脈。病位在心者，即我們通常所講中醫(yī)五臟之一——心，主血脈之心。病位在心脈、心之絡脈者，這里的心脈、絡脈即心之血脈，而不是心之經(jīng)絡。心之血脈、心之絡脈即相當于現(xiàn)代醫(yī)學中冠狀動脈血管。病位在心、心脈與病位在心之絡脈，二者沒有本質不同，只是說法的差異。

痰濁因素在冠心病發(fā)病中的作用在《黃帝內經(jīng)》中已有相關論述，《金匱要略·胸痹心痛短氣》指出：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹心痛。”闡發(fā)了心陽虛，痰濁陰邪上乘于心，致心脈閉阻而發(fā)為胸痹心痛的觀點。痰與瘀常相互膠結為病。從痰、瘀生成來源講，痰、瘀同源而異物，同為陰邪，可相互促進、相互滋生，因而，二者容易相互摶結，相互影響，痰瘀互結，成為冠心病發(fā)生發(fā)展的重要因素。

持冠心病痰瘀觀點者，也有強調正虛與邪實的差異。強調邪實者，認為痰瘀是痰濁瘀血是冠心病心絞痛發(fā)生與發(fā)展的起因，而且在演變中起促進和加重病情的作用，是冠心病的始動因素，是致病因素[22]。而心氣虛、心陽虛是因痰瘀阻脈、心失所養(yǎng)所導致的病理結果[8]。強調正虛者，如冠心病“正氣虛于內，痰瘀痹于中”學說，突出五臟虛損是冠心病發(fā)病的內在病理基礎，因臟氣不足，氣化失調，津血營運不暢，以致津液凝聚成痰，血液澀滯成瘀。“心脾相關、痰瘀相關”說則突出了脾胃虛弱是冠心病痰瘀內生的關鍵因素，因脾胃虛弱，脾氣虛，導致津液運化不利，津液停滯聚濕生痰，痰濁內阻，血脈不暢而生瘀。

冠心病“毒”說，是冠心病病機學說之一。發(fā)病暴烈、病情頑固持久、多發(fā)、具有內損性、有強烈傳染性者都稱之為毒。急性心血管事件的發(fā)病特點及臨床表征與“毒”邪致病特點多有相似之處，如起病急驟、傳變迅速、病變復雜、病勢酷烈、兇險多變、頑固難愈等特點，冠心病“瘀毒”、“熱毒”說的產生正是基于此而提出。冠心病“絡風”說則從冠心病發(fā)病快、發(fā)病急、時發(fā)時止，具有中醫(yī)“風”的特點而提出，其關鍵是痰濁瘀毒內阻于內，化熱化毒生風，或病程日久，痰濁瘀毒生熱生毒，耗氣傷陰，陰虛動風而致冠心病突然發(fā)作。

總結而言，冠心病為本虛標實之證，病位在心、心脈，心之氣血陰陽虧虛為本，痰濁、血瘀、熱毒為標。痰濁、血瘀、熱毒致心脈不通或心脈失榮，則胸部疼痛。心與其他臟腑密切相關，相互影響，互生互克，肺、脾、腎、肝四臟氣血陰陽盛衰可通過五臟五行關系影響心之氣血陰陽，同樣，心之氣血陰陽變化也可通過五行五臟作用于其他四臟，冠心病病位雖在心，但與五臟均有關。在疾病發(fā)展過程中，標本互為因果，因虛可致實，因實可致虛。

參考文獻

[1]鐘文娟.基于普賴斯定律與綜合指數(shù)法的核心作者測評——以《圖書館建設》為例[J].科技管理研究，2012，2：57-60

[2]王階，何慶勇，馬長生，等.基于冠脈造影的冠心病冠脈病變與血瘀證的相關性研究[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2008，28(12)：1074-1077.

[3]陳可冀.血瘀證與活血化瘀治療的研究[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2005，3(1)：9-12

[4]史大卓.陳可冀院士冠心病病證結合治療方法學的創(chuàng)新和發(fā)展[J]. 中國中西醫(yī)結合雜志，2011，31(8)：1017-1020.

[5]徐浩，史大卓，殷惠軍，等.“瘀毒致變”與急性心血管事件：假說的提出與臨床意義[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2008，28(10)：934-938.

[6]曹洪欣，張明雪.試論冠心病病機與陽虛痰瘀[J].中醫(yī)藥通報，2002，1(6)：1-3.

[7]張明雪，曹洪欣，吳東寧，等.論“心陽虛”在冠心病發(fā)病中的作用[J].遼寧中醫(yī)雜志，2009，36(12)：2082-2086

[8]韓學杰，沈紹功.冠心病心絞痛痰瘀互結證的本質探討[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2002，8(10)：53-54.

[9]方顯明.益氣化痰通瘀法治療冠心病心絞痛44例療效觀察[J].中醫(yī)藥研究，1995，4：11-12.

[10]方顯明.論五臟虛損與冠心病[J].廣西中醫(yī)藥，2010，33(3)：28-29.

[11]何劍平，李小敏.冠心病中醫(yī)辨證與血脂脂蛋白關系的探析[J].遼寧中醫(yī)雜志，1998，25(11)：9-10.

[12]王東生，袁肇凱，李建玲，等.冠心病痰瘀病理臨床研究[J]. 山東中醫(yī)藥大學學報，2003，27(2)：109-111.

[13]吳煥林，林曉忠，鄒旭.鄧鐵濤治療冠心病臨床經(jīng)驗探析[J].遼寧中醫(yī)學院學報，2005，7(4)：312-313.

[14]林曉忠，吳煥林，嚴夏，等.鄧鐵濤運用調脾護心法治療冠心病經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，2002，43(6)：415-416.

[15]林曉忠，吳煥林，嚴夏，等.鄧鐵濤老師調脾護心法治療冠心病臨床經(jīng)驗總結[J].中國醫(yī)藥學報，2002，17(1)：40-43.

[16]吳煥林，陳海燕，程康林. 鄧鐵濤教授治療冠心病心肌梗死臨床經(jīng)驗[J]. 中醫(yī)藥學刊，2005，23(10)：1769-1770

[17]丁書文，李曉，李運倫，等.心系疾病中的熱毒學說[J].中國醫(yī)藥學報，2004，19(10)：592-594.

[18]郭艷.毒損心絡與缺血性心臟病[J].中醫(yī)雜志，2002，43(11)：805-807.

[19]吳以嶺.從絡病學說論治冠心病心絞痛[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2001，7(4)：71-74.

[20]王顯，楊巨成.急性冠脈綜合征絡風內動假說及實踐[J].中華中醫(yī)藥雜志，2002，17(9)：19-22

[21]王顯，胡大一.急性冠脈綜合征“絡風內動”假說臨床研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008，23(3)：204-208.

[22]李潔，解品啟，王英震. 冠心病心絞痛從痰瘀論治[J]. 陜西中醫(yī)，2001，22(2)：96-97.

(本文編輯：董歷華)