B超聯合細針穿刺細胞病理學在評價甲狀腺結節中的應用

龔偉，方偉建，陳國榮，馮婭琴

（1.溫州醫科大學附屬第五醫院 麗水市中心醫院 病理科，浙江 麗水 323000；2.溫州醫科大學附屬第一醫院 病理科，浙江 溫州 325015；3.溫州醫科大學附屬第五醫院 麗水市中心醫院 B超室，浙江麗水 323000）

·臨 床 經 驗·

B超聯合細針穿刺細胞病理學在評價甲狀腺結節中的應用

龔偉1，方偉建1，陳國榮2，馮婭琴3

（1.溫州醫科大學附屬第五醫院 麗水市中心醫院 病理科，浙江 麗水 323000；2.溫州醫科大學附屬第一醫院 病理科，浙江 溫州 325015；3.溫州醫科大學附屬第五醫院 麗水市中心醫院 B超室，浙江麗水 323000）

目的：探討超聲聯合細針穿刺細胞病理學（FNA）在診斷甲狀腺結節中的價值。方法：回顧性分析2010年2月至2014年7月甲狀腺手術病例2 491例，其中甲狀腺癌249例，分析其甲狀腺B超和FNA的特點，前者包括甲狀腺體積的大小、結節的多少和大小、回聲以及邊緣情況、微鈣化狀況、縱橫比失調情況，后者包括核溝和核內包涵體、玻璃樣染色質和乳頭狀結構。分析甲狀腺B超和FNA單獨及聯合診斷甲狀腺癌的敏感性和特異性。結果：甲狀腺B超提示惡性的單個指標分別是結節內微鈣化、單個結節大于2 cm和縱橫比失調，但是不能直接判定良惡性。FNA診斷甲狀腺癌的敏感性和特異性分別為88%和77%。超聲聯合FNA的診斷敏感性和特異性為71%和96%。結論：在術前鑒別甲狀腺結節的良惡性方面，B超聯合FNA仍是一線的經濟有效的檢測方法。

甲狀腺腫瘤；超聲檢查，多普勒；活組織檢查，針吸；細胞病理學

隨著高清B超的應用，越來越多的甲狀腺結節和甲狀腺癌被發現[1]，其中很多是微小癌，最常見的癌癥類型是甲狀腺乳頭狀癌[2]。B超和細針穿刺細胞病理學（fine-needle aspiration cytopathology，FNA）是甲狀腺結節檢查的首選項目[3-4]。單純的B超檢查在區分甲狀腺結節良惡性方面的敏感性和特異性已經不能滿足臨床的需要，而單純的徒手觸診的甲狀腺結節FNA檢查對于許多微小癌而言，也是無法進行的。本研究旨在探討超聲聯合FNA在診斷甲狀腺結節中的應用價值，現報告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年2月-2014年7月溫州醫科大學附屬第一醫院和附屬第五醫院中曾經行術前B超定位下細胞學檢查的甲狀腺手術病例2 491例（其中甲狀腺癌249例），女1 816例，男675例，年齡14～76歲，平均（55±16.1）歲。

1.2 甲狀腺超聲檢查 采用日立HI VISION preius檢查甲狀腺結節，主要觀察指標包括鈣化、結節數量、結節邊緣、結節的縱橫比等情況。當結節的回聲低于正常的甲狀腺回聲，定義為低回聲；結節的前后徑大于橫切面直徑稱為縱橫比失調。

1.3 B超定位下甲狀腺結節細針穿刺 患者取仰臥位，暴露頸部，局部碘伏消毒后鋪巾，由B超醫師用高清B超儀觀察甲狀腺結節情況后，在B超引導下用22G的介入穿刺針進行無負壓穿刺，頻率保持3次/s左右，持續約3～7 s。一般行3～5針，由細胞病理學醫師現場采用壓片法涂片后，迅速固定于95%的乙醇。剩余材料打入英碩力公司的非婦科液基保存瓶中。最后采用巴氏染色，由細胞病理學醫師根據甲狀腺TBS分類診斷。

1.4 組織病理診斷 根據2006年人民衛生出版社出版的《內分泌器官腫瘤病理學和遺傳學》所提出的診斷標準，由兩位有經驗的組織病理學醫師確診。其中乳頭狀癌的核應當包括增大的、卵圓形、長的和重疊的核，染色質為毛玻璃樣，具有核溝和核內包涵體，結構的異性表現為乳頭狀結構，呈現復雜分支，有時可見沙礫體。濾泡性腫瘤本身的結構或者細胞形態不能區分良惡性，只能根據該腫瘤的侵襲性來區分，如包膜侵犯和血管侵犯。髓樣癌組織學形態多樣，特征性的形態包括片狀、巢狀或梁狀，由多角形、圓形或梭形細胞組成，被不等量的纖維血管間質分隔，細胞核圓形規則，含粗染色質，胞漿顆粒狀，嗜酸或嗜雙色，可見淀粉樣間質。未分化癌可由梭形細胞、多形巨細胞和上皮樣細胞混合組成，成分和比例各不相同，核分裂常見，可見壞死和破骨巨細胞，當梭形細胞為主時，可呈肉瘤樣表現。

1.5 分析指標 根據組織病理診斷結果分為良性組與惡性組，比較2組患者性別、年齡差異，以及B超特征。計算B超和FNA分別獨立及聯合診斷甲狀腺癌的敏感性和特異性。當FNA診斷不能明確時，計算相應B超各種特點的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值。

1.6 統計學處理方法 數據分析采用SPSS16.0軟件。良性組與惡性組之間B超特征的單個變量比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料及B超超聲圖像特點 由表1可見，患者性別、年齡以及結節數量在良、惡性之間差異無統計學意義（均P＞0.05），提示惡性可能的指標是結界內點狀微鈣化、單個結節大于2 cm以及縱橫比失調（均P＜0.01）。

表1 2 491例患者一般資料及B超超聲圖像特點

2.2 甲狀腺癌患者FNA檢查結果 根據組織病理檢查結果，249例被確診為甲狀腺癌，其FNA檢查結果見表2，乳頭狀癌最常見，其次是濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。在FNA中，未分化癌和乳頭狀癌診斷特異性相對較好，濾泡癌和髓樣癌診斷較困難。見表2。

表2 249例甲狀腺癌的FNA檢查結果 n（%）

2.3 診斷敏感性和特異性 單獨B超檢查判定甲狀腺癌的敏感性和特異性分別為80%和70%，FNA檢查則為88%和77%，二者聯合診斷的敏感性和特異性為71%和96%。

2.4 FNA不能明確意義的B超特征 由于FNA檢查的局限性，在本次研究中，有473例是FNA不能明確意義的診斷。在這種情況下，B超影像學特征具有較高的參考價值。表3總結了473例FNA結果為不能明確意義的B超影像學特征。

表4 473例FNA不能明確意義的B超特征

在FNA不能明確診斷的情況下，各種B超的惡性特征敏感性不高，但是特異性高，如低回聲、邊界不清等，因此參考B超特征能夠為甲狀腺外科醫師提示下一步的診療方案。顯然聯合各種指標可以提高診斷方法的準確性，但是會降低敏感性。

3 討論

甲狀腺超聲檢查操作簡單、無痛、安全，能準確地顯示甲狀腺結節大體的表現。結節內點狀微鈣化、單個結節大于2 cm和縱橫比失調等特點有助于惡性腫瘤的診斷。但是超聲圖像特點對判定甲狀腺結節良惡性的準確率不太高[5-6]。FNA具有微創、簡單易行、安全等特點，其診斷甲狀腺癌具有較高的敏感性和特異性，但受穿刺技術的限制，據美國甲狀腺協會統計，大約有15%～30%的穿刺結果無法明確診斷。本組2 491例甲狀腺穿刺中，473例無法明確診斷，主要原因可能與取樣不當、制片過程中方法不正確、不及時固定有關。Grani等[7]研究提示：結節小于1 cm、低回聲結節、結節邊緣模糊、患者年齡偏大以及穿刺過程中大量出血均可導致不能明確診斷。根據Witt等[8]、Lupo[9]、Zanocco等[10]的研究顯示，現場快速評價能夠提高甲狀腺病變穿刺的滿意率。Tee等[11]回顧文獻認為細針穿刺甚至可能錯過三分之一的甲狀腺癌，因此存在假陰性的可能性。此時，聯系患者B超的異常表現可以成為甲狀腺外科醫師決定是否手術或者重復穿刺的重要依據[12-13]。研究[14-15]顯示，在評估甲狀腺結節的性質方面，B超定位下的細針穿刺比徒手定位的細針穿刺更有優勢，表現在對小結節上取得更多的足夠的細胞學材料，提供更準確的細胞學診斷。在本次研究中B超聯合FNA診斷的優勢在于能大大提高甲狀腺癌診斷的特異性（從77%到96%），同時不影響其敏感性。因此聯合診斷可以準確地分類患者，對于決定手術或者定期復查起著關鍵性的作用，這與邵清等[16]的研究報道相一致。對甲狀腺結節常規進行B超和FNA檢查，將有助于及時發現甲狀腺癌，與以前的研究[17]相比較，患者平均發病年齡幾乎提前了10年。

對于沒有B超惡性特征的圓形等回聲的實性結節，Kim等[18]提出B超定位的細針穿刺還是非常有必要的，用以排除惡性的可能，因為其惡性率約達25.9%。甲狀腺結節的FNA有較低的假陰性率，平均約為5%[19]，對初次診斷良性的甲狀腺結節，重復穿刺可能找到先前被忽略的惡性病變，可以進一步降低假陰性率。根據Orland等[20]的經驗，在缺少臨床懷疑的前提下，三次FNA診斷為良性，則該患者沒有必要繼續進行甲狀腺結節的穿刺隨訪。FNA診斷為良性的準確性很難評定，因為此組患者多是不需要手術的，因而其假陰性率有被低估的可能。

在本次研究中，我們發現甲狀腺結節的B超檢查和B超定位下的FNA檢查具有一定的互補性，聯合兩種檢查方法可以大大提高區分甲狀腺結節良惡性的準確性，且簡單易行，因此在基層醫院，B超聯合FNA的檢測方法值得推廣使用。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Application of ultraosonography combined with fine-needle aspiration cytopathology on evaluating thyroidnodules

GONG Wei1, FANG Weijian1, CHEN Guorong2, FENG Yaqin1. 1.Department of Pathology, the Fifth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Lishui Municipal Central Hospital, Lishui, 323000; 2.Department of Pathology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 3.Department of Ultrosoundgraphy, the Fifth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Lishui Municipal Central Hospital, Lishui, 323000

Objective: To explore the application of ultrasonography combined with fine-needle aspiration (FNA) cytopathology on evaluating thyroid nodules. Methods: A total of 2 491 cases of thyroid surgery, of whom 249 cases were malignant from 2010 February to 2014 July were analyzed retrospectively, including the characteristics of ultrasonography and FNA cytopatholgoy. The former consisted of thyroid’s volume, number, size, hypoechogenecity, blur margin, microcalcifcation and taller-than-wide shape of thyroid nodule, the later included nuclear grooves, pseudoinclusions, ground glass and papillary architecture. Results: The single marker in thyroid ultrasonography related with malignancy was nodular microcalcifcation, single nodule larger than 2 cm and taller-than-wide nodule (all P＜0.05), but all of which couldn’t tell the nature of thyroid nodules. The diagnostic sensitivity and specifcity of FNA cytopathology on thyroid cancer was 88% and 77%, and the combination of ultrasonography and FNA cytopathology was 71% and 96%. Conclusion: In this regard of distinguishing the difference of benign and malignant nodule of thyroid, ultrasonography combined with FNA cytopathology is the frst line and cost-effective evaluation method.

thyroid neoplasms; ultrasonography, doppler; biopsy, needle; cytopatholgoy

R361

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.09.015

2015-01-15

龔偉（1973-），男，浙江義烏人，副主任醫師。

陳國榮，教授，主任醫師，碩士生導師，Email：chen gr1978@aliyun.com。