卵巢甲狀腺腫的影像學診斷

章瑜，梅海炳

（寧波市婦女兒童醫院 放射科，浙江 寧波 315012）

·臨 床 經 驗·

卵巢甲狀腺腫的影像學診斷

章瑜，梅海炳

（寧波市婦女兒童醫院 放射科，浙江 寧波 315012）

目的：總結卵巢甲狀腺腫（SO）的影像學表現。方法：回顧性分析經手術病理證實的8例SO的MR、超聲表現，結合病理表現，分析其影像學特征。結果：8例病例均為單側，邊界清楚，囊實性腫瘤。最大徑范圍5.1～19.3 cm。MR：實性區呈T2等信號、DWI高信號；囊性區不同囊腔信號不均等，所有病例均可見T2WI極低信號區，其在DWI圖像上呈低信號。囊壁、囊間隔及實性區強化。超聲于7例腫瘤實性部分發現“甲狀腺腫突起”。結論：SO表現為邊界光整腫塊，MR上的T2極低信號區和超聲圖像上的“甲狀腺腫突起”具有相對特征性，MR及超聲檢查對其診斷有重要價值。

卵巢甲狀腺腫； 磁共振成像； 超聲檢查

卵巢甲狀腺腫（struma ovarii，SO）是一種少見的畸胎瘤，完全或大部分由甲狀腺組織構成，是最常見的單胚層腫瘤，占卵巢全部畸胎瘤的2.7%[1-2]。SO大部分為良性，術前影像學檢查有利于制訂合理的治療方案，特別是對于育齡期婦女，保留子宮很重要。SO病例較罕見，綜合描述其在MR、超聲上表現的研究不多，在DWI序列中影像表現的報道更少。本研究搜集8例經病理證實的SO病例，探討其影像表現特征。

1 資料和方法

1.1 一般資料 搜集從2011年1月到2014年7月我院收住的8例SO，均經手術病理證實，均為良性。患者年齡30～69歲，平均48歲。患者均無特異性的臨床癥狀及體征，5例為體檢B超發現，1例因尿頻行婦科檢查發現，1例因尿路結石疼痛發作行B超檢查發現，1例為患者捫及包塊。所有病例甲狀腺均未及腫大，其中1例患者有甲狀腺功能亢進病史10年，促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）減低，血清CA125升高。其余7例患者血液腫瘤標記物實驗室檢查均正常，未行甲狀腺功能的實驗室檢查。

1.2 影像學檢查 MR檢查采用Philips 1.5T Achieva磁共振掃描，使用體線圈，層厚5 mm，層距6 mm，矩陣320×336，NEX=2。掃描序列為：平掃包括橫斷面T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制序列，冠狀面T2WI，矢狀面T1WI、T2WI；掃描參數：T1WI TR 640 ms，TE 7 s；T2WI TR 3 500 ms，TE 80 ms；T2WI脂肪抑制序列TR 3 270 ms，TE 80 ms。增強掃描包括橫斷面T1WI，矢狀面、冠狀面T1WI脂肪抑制（TR 590 ms，TE 8 ms）。對比劑采用釓噴酸葡胺（GDDTPA），經高壓注射器經肘靜脈團注。其中3例加掃矢狀面DWI序列，采用SE/EPI序列，層厚5 mm，層距6 mm，矩陣116×88，NEX=4，b值=0，600 s/mm2，TR 1 119 ms，TE 58 ms。超聲檢查采用ALOKA F75彩色多普勒超聲診斷儀，經腹部探頭頻率4 MHz，經陰道探頭頻率8 MHz。

所有病例的影像學描述包括：位置（左、右），大小（最大徑），邊界（清楚、不清），形狀（分葉狀、橢圓形、圓形），內部結構，構成（囊性、實性、囊實性），胸、腹、盆腔積液。MR重點觀察病灶信號特點、是否有脂肪信號、強化特點。MR信號強度的確定：T1WI上低于肌肉的信號強度為低信號，與肌肉相同的信號強度為等信號，高于肌肉的信號強度為高信號。T2WI上低于或等于肌肉的信號強度為低信號，高于肌肉的信號強度但低于膀胱內尿液的信號強度為等信號，等于或高于膀胱內尿液的信號強度為高信號[3]。超聲重點觀察病變部位、大小、邊界、回聲特點及血流情況。

2 結果

所有病例均為單側，左側4例，右側4例。腫瘤最大徑為5.1～19.3 cm，所有腫瘤邊界清楚。6例為分葉狀，1例為橢圓形，1例為圓形。8例病例均為多房、囊實性混合結構。5例少量盆腔積液，1例少量腹腔積液，2例無胸、腹、盆腔積液。

SO的MR信號復雜，不同囊腔信號可不均等（見圖1-2），包括5種信號：①T2WI極低信號區。即T2極低信號，T1等或低信號。8例中均出現，無強化。這種信號位于病灶中心，或多個囊之間，范圍一般較小，呈小囊狀或不規則形。加掃DWI的3例，在b= 600的圖像上，均為低信號。②T2WI等信號區。即T2等信號，T1等、稍高信號，脂肪抑制信號無變化。8例均出現，3例DWI b=600的圖像上，均為高信號。4例未見強化，其形態呈囊狀。4例出現強化，其中2例為實性區，2例為增厚的囊間隔。③近似稀薄液體（水）的信號。即T2高信號，T1低或等信號。8例中均出現，呈囊狀，無強化。3例DWI b=600圖像上，其中2例為低信號，1例為高信號。④T1高信號，T2壓脂高信號。8例中2例出現，呈斑點狀或小囊狀，無強化。⑤脂肪信號。即T1高，T2高或等信號，壓脂序列低信號。8例中2例出現明顯囊狀脂肪信號，最大徑分別為2.1、2.7 cm，4例出現少許斑點狀或弧線形脂肪信號，2例無任何脂肪信號。

超聲聲像圖：8例均為囊實性結構。1例以實性為主，內部回聲強弱不均，CDFI掃查周邊及內部血供豐富；7例囊性部分中見到邊界清楚的實性部分（見圖3），其中3例CDFI掃查未見明顯血流信號，1例實性部分血供豐富，1例實性部分見少量血流信號，2例見星點狀血流信號（見圖1d）。3例病灶內見多條分隔，分隔處厚薄不均。

圖1 患者，女，59歲。a-c為同一層面MR矢狀位圖像，分別為T2WI、T1WI、T1WI壓脂增強后圖像，3個大囊的囊腔內信號不均等。a、b箭頭所示為小囊狀T2極低信號區，T1WI為低信號。c見病灶中央區、多發小囊的囊壁、囊間隔環形強化，呈葡萄串樣。d超聲示腫瘤實性部分內見星點狀血流信號

圖2 患者，女，37歲。圖a、b為同一層面MR矢狀位圖像，分別為T2WI、DWI b=600的圖像。箭頭所示為囊狀T2極低信號區，在DWI b=600圖像上為低信號，其他3個囊腔的信號不均等，在DWI圖像上為高信號

圖3 患者，女，48歲。超聲示囊實混合性腫塊，實性部分呈中等回聲，在囊內形成“甲狀腺腫突起”（箭頭所示），囊液呈液性無回聲

病理結果：腫瘤最大徑為5～20 cm，表面呈灰白色，包膜完整，表面光滑，囊內壁光滑，未見乳頭狀突起。8例均呈多房、囊實性結構，實性部分為褐黃色或暗紅色組織，囊性部分見多個分隔，部分囊腔內為清亮液體、皮脂樣物質，部分囊腔內為黏稠液體或膠凍樣物質。顯微鏡下結構：6例腫瘤大部分由甲狀腺組織組成，2例完全由甲狀腺組織組成。2例合并皮脂及毛發，1例見鈣化灶。可見到巨大甲狀腺濾泡、微小甲狀腺濾泡和實性（胚胎性）結構。濾泡內充滿膠凍樣物質，膠凍樣物質是濾泡上皮細胞的分泌物，含有甲狀腺球蛋白、甲狀腺激素、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）等物質。另可見纖維化、出血、囊性變等。

3 討論

SO的診斷標準：①腫瘤完全由甲狀腺組織構成；②腫瘤50%以上由甲狀腺組織構成；③甲狀腺組織雖未超過50%，但伴有明顯甲亢癥狀；④在成熟畸胎瘤的標本中，有肉眼可見的甲狀腺組織[4]。SO的年齡范圍比成熟性囊性畸胎瘤窄，大多數發生在生育期，高峰在40歲[1]。臨床表現為非特異性腹部癥狀，腫瘤常為偶然發現。部分患者會出現Meigs綜合征（合并胸腔、腹腔積液），甚至伴血清CA125升高[5-6]，但胸、腹腔積液的出現并不一定提示惡性，其在腫瘤切除后迅速消失[7]。本組有5例出現少量盆腔積液，1例出現少量腹腔積液，1例血清CA125升高。5%的患者有甲狀腺功能亢進，手術后甲亢癥狀可消退。甲亢的發生機制可能是異位甲狀腺組織以一種類似于毒性結節性甲狀腺腫的方式自動地起作用，并抑制自身甲狀腺組織。

SO在MR上不同囊腔信號不均等。Kim等[8]認為SO的多發小房依據甲狀腺濾泡內黏蛋白液體含量、密度、濃度的不同，而有不同的信號強度。隨著液體黏度的增加，T2信號降低，水分子擴散受限，DWI圖像呈高信號。形成膠凍樣物質時，T2呈極低信號，因幾乎不含水分子，無氫質子成像，DWI上為低信號。T2WI極低信號區在本研究的所有病例中均出現，是SO的特征性MR表現，這與之前的研究[4-5，9]結果一致。另外，卵巢甲狀腺腫內還可出現甲狀腺腺瘤、橋本甲狀腺炎等改變，而出血、囊性變是與其相關的病理特征。囊性變的囊壁中缺乏濾泡上皮細胞，無甲狀腺激素分泌，囊內為清亮液體，在MR圖像上呈類似于水的T1WI低信號T2WI高信號，在DWI上，水分子擴散不受限，呈低信號。本組T2WI等信號區中4例出現強化，其中2例為增厚的囊間隔，2例為實性區，這些在病理上是富含血管和纖維的甲狀腺組織和基質，此區域水分子擴散受限，DWI上呈高信號[10]。2例出現了T1WI、T2WI、壓脂序列高信號區，這可能與囊內蛋白含量較高或出血有關[9]。2例出現了明顯的脂肪信號。脂肪的出現，是考慮SO的重要線索[3，10]。大部分SO是囊實混合性或實性腫瘤，也有一部分為單純囊性，本組病例均為囊實混合性腫瘤。SO的超聲圖表現多樣，無特異性，不易鑒別其良惡性[11]。“甲狀腺腫突起”[12-13]可能是SO特異性超聲聲像圖表現，即在囊性部分內見到邊界清晰的實性組織，其內常可檢出血流信號，通過對實性組織進行病理檢查證實為甲狀腺組織。本組7例囊性部分中檢出邊界清晰的實性部分，其中4例檢測出血流信號。但“甲狀腺腫突起”是否確為SO的特征性表現[14]仍需進一步探討。

當無脂肪信號出現時，鑒別診斷包括多種卵巢多房囊性腫瘤，如囊腺瘤、囊腺癌、膿腫、轉移瘤、子宮內膜樣囊腫等。卵巢囊腺瘤：單囊或多囊，壁及分隔薄，囊內為均勻長T1長T2信號，而SO囊壁及分隔較厚，囊內信號更為復雜多變。卵巢囊腺癌：腫瘤邊界不清，囊壁厚薄不均，見軟組織壁結節突向腔內，可伴腹膜轉移、種植。SO則腫瘤邊界清楚，囊壁光滑，單側發生，盆腔及腹膜無轉移。轉移瘤：有原發腫瘤病史，常累及雙側，邊界不清楚，鄰近器官受侵犯，常合并大量腹腔積液及腹膜轉移結節[8]。這些特點易與SO鑒別。卵巢膿腫：炎性癥狀諸如發熱、觸痛、白細胞增多等的出現，會使診斷傾向于膿腫。子宮內膜囊腫：會出現不同階段的出血信號，在T2WI上的低信號囊性病灶，在T1WI常全部顯示為高信號。

綜上所述，SO影像表現為單側、邊界清楚腫瘤，囊實性多見。MR實性區呈T2等信號，DWI上呈高信號；囊性區每個囊腔的信號及DWI表現不均等。囊壁、囊間隔和實性部分強化。T2WI極低信號區是特征性表現。超聲聲像圖上，“甲狀腺腫突起”可能為SO的特征性表現。Meigs綜合征（胸、腹腔積液）的出現、甲亢癥狀、血清或胸、腹腔積液中CA125升高，均有助于SO的診斷。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Imaging diagnosis of struma ovarii

ZHANG Yu, MEI Haibing. Department of Radiology, Ningbo Women & Children’s Hospital, Ningbo, 315012

Objective: To analyze the MR and ultrasound (US) features of struma ovarii (SO). Methods: MR and US images of 8 patients with pathologically proved SO were retrospectively analyzed. Imaging features were compared with pathological results. Results: All tumors were unilateral, well-defned, mixed solid and cystic. The maximum sizes of the tumors ranged from 5.1 cm to 19.3 cm. MR appearances: The solid components were intermediate intensities on T2-weighted images and high intensities on diffusion-weighted images. The signal intensities of the cystic components were various. The areas of prominent low intensity on T2-weighted images were recognized in all cases, which were low intensities on diffusion-weighted images. Cyst walls, septa and solid components were well enhanced. Ultrasonographic appearances: The solid portion of tumors showed parenchymal echogenicity with “struma pearls” in 7 cases. Conclusion: Struma ovarii appeared as a smooth marginated mass with the areas of prominent low intensity on T2-weighted images on MR, and “struma pearls” on US images. The MR and US characteristic appearances of SO may be of great value for the diagnosis.

struma ovarii; magnetic resonce imaging; ultrasonography

R443

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.09.013

2014-12-05

章瑜（1982-），女，河南南陽人，主治醫師，碩士。