重型顱腦損傷伴低鉀血癥患者的護理

重型顱腦損傷伴低鉀血癥患者的護理

盛桂蘭江震

武漢市第九醫院護理部武漢430081

【關鍵詞】重型顱腦損傷；低血鉀癥；護理；體會

【中圖分類號】R473.6

重度顱腦損傷患者常見的并發癥為低鉀血癥，該并發癥極易造成患者死亡，及早進行有效的治療與護理對預后有明顯的促進作用[1]。我院對45例重型顱腦損傷合并低血鉀癥患者進行相應的護理干預措施，取得較好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011-04—2014-01我院收治的重型顱腦損傷合并低血鉀癥患者45例為研究對象，所有患者均滿足全國第4次腦血管會議制定的關于重型顱腦損傷的診斷標準[2]，同時經過頭顱CT檢查確診。男31例，女14例；年齡51～88歲，平均(67.4±4.7)歲；血清鉀3.1～3.5 mmol/L(輕度低鉀血癥)28例；2.5～3.0 mmol/L(中度低鉀血癥)11例；<2.5 mmol/L(重度低鉀血癥)6例。GCS(格拉斯哥昏迷指數)評分3～5分39例，6～8 分6例。所有患者及家屬均簽訂知情同意書。

1.2方法

1.2.1密切觀察患者的各項生命體征：由于患者出現低鉀血癥后會表現出明顯的四肢軟弱無力，隨后累及呼吸肌與身體其他軀干，患者逐漸出現癱軟、胃脹、惡心、厭食、腱反射減退等表現，嚴重者甚至出現心電圖改變。清醒患者應當及時了解其主訴，并觀察精神狀態變化。對于血清鉀嚴重降低的患者應當密切觀察患者的各項生命體征，同時給予心電監護，為治療提供合理的依據。若患者心電圖提示ST下移、U增高、T低平或是倒置、Q-T間期增長[3]，則提示患者出現低鉀血癥的危險性，此時應立即對患者的血清鉀進行復查，同時調整鉀離子的補充劑量。在補充鉀離子的過程中，一旦患者出現T波高聳、QRS波增高、Q-R間期延長、心率降低等情況，提示患者血鉀過高[4]，此時應立即停止補鉀。本文血鉀升高2例，經靜脈推注葡萄糖酸鈣后血鉀恢復正常。

1.2.2嚴格遵守補鉀原則：在補鉀過程中應嚴格遵守以下原則：①密切關注腎功能及尿量的變化，尿量超過30mL/h或700mL/d后，則及時進行補鉀；②補鉀過程中一定要注意原發病的控制，同時于每日清晨復查血鉀，根據檢查結果調整補鉀的劑量與速度；③患者若病情嚴重需要限制液體的輸注，則需要提高血鉀的濃度，選擇中心靜脈置管補鉀或大靜脈補鉀，并密切關注血鉀水平；④在靜脈補鉀時，鉀離子進入細胞的速度相對緩慢，而細胞內外液鉀離子平衡時間約需15 h，患者病情嚴重時速度還會降低，所以要防止在補鉀過程中出現一過性高鉀血癥[5]；⑤在治療難治性低鉀血癥過程中密切關注患者是否出現低鎂血癥與堿中毒；⑥補鉀后可給予適當的鈣劑補充，可有效防止因低鈣血癥而出現的手足抽搐；⑦靜脈補鉀結束后24 h患者血鉀濃度正常可采用口服補充血清鉀。

1.2.3補鉀途徑的選擇：①輕度低鉀血癥患者可通過口服進行補鉀，于每日餐后服用氯化鉀緩釋片(國藥準字H20093843)1.0 g，2次/d，同時可告知患者適量食用一些含鉀鹽高的水果，包括香蕉、橙子、柑橘等。②對于中度低鉀血癥的患者，可通過靜脈滴注與口服兩種方式共同進行，在補鉀的過程中需要對患者進行嚴密的監護，使用500 mL注射用氯化鈉溶液+15 mL濃度為10%的氯化鉀，滴注速度控制在1滴/s，能有效提高血清鉀的含量。③重度低鉀血癥患者，可通過微泵持續泵入補鉀，將20 mL注射用氯化鈉溶液+20 ml濃度為10%的氯化鉀，每日鉀離子劑量控制在10～15 g。氯化鉀補充劑量=(4.5-血鉀測得值)×0.3×體質量[6]。

1.2.4血清鉀的測定方式：在血鉀標本的采集過程中,一定要把握好正確的部位與時間，盡量在輸液前進行。由于紅細胞中的鉀離子濃度相比血漿中的鉀離子更高，一旦出現溶血則容易造成血鉀測定結果出現假陽性增高[7]。在使用注射器進行標本采集時應防止快速推拉，使用真空采血技術能有效降低溶血的發生。送檢過程中防止劇烈震蕩標本，避免高溫、照射等情況對結果造成誤差。

1.2.5強化健康教育的宣傳： ①患者入院后盡快與其建立良好的關系，取得患者的信任，降低患者因環境造成的不良情緒，緩解患者焦慮情緒。②患者入院后臥床休息，告知家屬補鉀的重要性，并監督患者定時服藥。③患者在靜脈補鉀過程中需向家屬講解補鉀的原則，不可自行調節輸液器的速度，同時告知家屬輸注速度過快會造成高鉀血癥，給患者帶來生命危險。④由于鉀離子對靜脈具有一定的刺激性，所以患者會出現輕微的疼痛感，護理人員應告知患者這屬于正常現象，同時盡量將滴速調慢，緩解疼痛與不適。⑤出現腹脹的患者，可指導其在床上進行按摩，幫助腹部排氣。⑥四肢麻痹的患者可通過家屬或護工對四肢進行按摩，并協助患者進行活動。

1.2.6其他護理： 密切觀察患者的肢體活動、意識、生命體征，留意是否出現嘔吐、抽搐、頭痛等癥狀，并按照醫囑進行護理。每日定時復查電解質，記錄24 h液體出入量，并嚴格控制液體輸注速度與水分攝入情況。對腦脊液外漏做好充分的護理，嚴格無菌操作，防止感染。完善各項基礎護理，預防并發癥。

1.3觀察指標觀察護理前后的血清鉀含量變化，同時采用歐洲卒中評分量表(ESS)進行神經功能缺損程度評分，采用格拉斯哥評分(GCS)判定患者護理前后昏迷情況[8]。

2結果

2.1護理前后血清鉀變化比較45例患者經護理后病情均有所好轉，39例治療后第5天血清鉀均恢復正常，5例第10天血清鉀逐漸恢復正常，余1例第10天因病情發展迅速死亡。見表1。

表1　45例患者護理前后血清鉀變化比較　[ n(%)]

2.245例患者護理前后ESS、GCS評分比較見表2。

表2　45例患者護理前后ESS、GCS評分比較　 ，分)

3結論

重度顱腦損傷患者在昏迷過程中由于鉀離子的攝取量降低，而汗液與尿液中仍然持續排出鉀離子，鉀離子轉入細胞等影響，造成血鉀濃度明顯降低。患者在出現低血鉀癥后應嚴格按照相關標準進行補鉀，而補鉀的速度、劑量、血鉀水平都應該密切進行監控，同時根據患者血鉀的變化對速度與劑量進行調節才能有效防止并發癥的出現，改善患者的預后，降低病死率。

造成患者低鉀血癥的原因主要包括：(1)急性腦血管患者在發病過程中，由于顱腦受到相應的刺激造成下丘腦拮抗利尿激素分泌；(2)腦血管疾病患者因腦出血或大面積腦梗死容易引發顱內壓升高，尤其是對下丘腦的功能造成影響，而利尿激素的分泌因此受到拮抗，引發患者尿量增多，不僅會出現尿崩癥，同時還會帶走大量的鉀離子，引發低血鉀癥；(3)在治療顱腦損傷的過程中需要使用大量的脫水劑與利尿劑(甘露醇與呋塞米等)，造成患者鉀離子排出明顯增多，引發低血鉀癥；(4)患者由于顱內壓增高，出現頻繁的嘔吐現象，造成血鉀降低；(5)患者由于處于昏迷狀態，無法進食，鉀離子的攝入明顯不足，只有留胃管置進行鉀離子的補給；(6)顱腦損傷患者機體持續處于應激狀態，交感神經的興奮性明顯增強，造成腎上腺素與腎上腺皮質激素分泌明顯增多，激活細胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性相關的受體，造成細胞外液中的鉀離子大量進入細胞內，引發血清鉀降低[9]。本組經積極護理后死亡1例，39例于治療的第5天血清鉀恢復正常，5例第10天血清鉀恢復正常；護理后的ESS評分、GCS評分相比護理前差異有統計學意義(P<0.01)。

綜上所述，及時給予重型顱腦損傷患者相應的護理措施并進行血鉀監控，能有效提高患者的治療效果。

參考文獻4

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(收稿2014-10-16)