股骨轉子周圍骨折釘板系統內固定失敗的翻修

林依懷，水小龍，孔建中

（1.浙江中醫藥大學附屬溫州中醫院 骨科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫科大學附屬第二醫院 骨科，浙江 溫州 325027）

·臨床經驗·

股骨轉子周圍骨折釘板系統內固定失敗的翻修

林依懷1，水小龍2，孔建中2

（1.浙江中醫藥大學附屬溫州中醫院 骨科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫科大學附屬第二醫院 骨科，浙江 溫州 325027）

目的：探討股骨轉子周圍骨折術后釘板內固定系統失效行再次翻修手術的方法及療效。方法：回顧性分析2007年1月至2013年1月溫州醫科大學附屬第二醫院收治的28例股骨轉子區骨折術后內固定失效、骨折不愈合病例的臨床資料，并對患者進行隨訪。結果：28例患者平均手術時間為170 min（110～280 min），平均出血量為1 100 mL（700～2 600 mL）。術后無嚴重并發癥發生。21例行再次內固定，骨折愈合20例，愈合率為95.2%（20/21）。術后髖部疼痛明顯改善，僅3例有輕度疼痛，1例中度疼痛。術后行走能力：23例正常行走，4例需扶單拐行走，1例不能行走。隨訪髖關節Harris評分為83分（33～100分），其中優16例，良5例，中6例，差1例，優良率為75.0%。X線片測量頸干角平均125°（100°～140°）。結論：股骨轉子周圍骨折釘板系統內固定失效后治療方法通常包括假體置換和再次內固定。對于年輕患者和部分活動能力較強、骨質好和髖關節狀態良好的老年患者，采用再次內同定加植骨治療，選用內固定種類主要根據原固定方式及骨質缺損情況，股骨近端髓內釘（PFN）、動力髁螺釘（DCS）、微創動力髖鋼板（DLK）均是較好的選擇；而對活動要求較低以及骨質不佳、頭頸部骨質有缺損吸收或髖關節有損害的老年患者采取關節置換，能夠獲得滿意的臨床結果。

髖關節；骨折，不愈合；骨折固定術，內

股骨轉子部骨折需內固定手術治療，目前主要方法包括釘板內固定和髓內固定兩大類[1]。釘板內固定系統有其諸多優勢，臨床較為常用，主要包括動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、動力髁螺釘（dynamic condylar screw，DCS）、股骨近端解剖鋼板、角鋼板等，其中以DHS應用最為廣泛。隨著釘板系統應用病例的不斷增多，近年來亦出現了不少內固定失敗的病例，患者出現髖部疼痛、功能障礙，多需行翻修手術。而骨折端的畸形和前次內固定物對股骨近端骨質的破壞，使得進一步治療非常困難。目前常用的治療方法包括假體置換和再次內固定。本研究總結28例股骨轉子部骨折術后釘板系統內固定失效、骨折不愈合進行翻修手術的病例資料，并對患者進行了隨訪，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月至2013年1月溫州醫科大學附屬第二醫院收治的股骨轉子區骨折術后內固定失效、骨折不愈合病例28例，男15例，女13例，年齡29～81歲，平均65歲。術前15例患者髖部有嚴重疼痛，13例有中度疼痛。術前17例患者需扶雙拐行走，3例需單拐行走，8例臥床不能行走。術前髖關節Harris評分0～68分，平均26分。骨折側別：左側19例，右側9例；初次骨折類型：股骨轉子間骨折23例（AO分型中A1型3例，A2型9例，A3型11例），轉子下骨折5例。原始內固定物選擇：DHS 15例，股骨近端解剖鋼板（勺型鋼板）5例，DCS 3例，溫州醫科大學附屬第二醫院自行研制的微創動力髖鋼板（DLK）3例，空心釘2例。內固定失效方式：滑動加壓鋼板系統（包括DHS、DCS、DLK）失敗病例頭釘切割11例，側板斷裂4例，髖、髁螺釘退出6例，股骨近端解剖鋼板5例均有螺釘或鋼板斷裂，空心釘2例均有切割。內固定失效時間平均5個月（1～13個月）。根據患者年齡、身體狀況、遺留骨質狀況以及骨折類型選擇翻修方式及重新內固定方式：選擇髖關節置換7例，其中半髖置換4例，全髖置換3例；選擇再次內固定21例，其中更換髓內固定10例[包括股骨近端髓內釘（PFN）7例，Gamma釘3例]，DHS 3例，DCS 5例，DLK 3例。28例中有9例患者行自體髂骨移植術。

1.2 手術方法

1.2.1 內固定翻修：連續硬膜外麻醉或全身麻醉，患者置于骨科牽引床上，C型臂監視下操作。沿原皮膚切口切開，從股外側肌正中進入骨折端，取出原內固定物，沿原骨折線部位截骨，清理骨折端，復位骨折，恢復頸干角，選擇合適的內固定物固定，對于陳舊骨折不愈合或畸形愈合病例取自體髂骨植于骨折端。

1.2.2 關節置換翻修：全身麻醉或硬膜外麻醉，患者側臥，沿用原手術切口，近端再弧形向臀部，取髖關節后側入路切口，顯露骨折端以及內固定物，取出DHS或DCS等內固定物，對于PFN則從原切口取出。徹底清除纖維肉芽組織后，切除后關節囊，盡可能將股骨頸保留在小轉子上1.5 cm至大轉子基底部，切斷股骨頸后將大轉子連及臀中肌保留。取出股骨頭后行常規髖臼置換，根據骨折情況，盡可能保留大轉子，選用股骨柄假體骨水泥法插入，將大、小轉子盡可能原位復位，用鋼絲或鈦纜捆扎固定，若大轉子骨折粉碎嚴重，可將臀中肌肌腱縫扎于假體柄近端，大轉子部位假體柄孔中。

1.3 術后功能康復 術后不做牽引或任何外固定。術后第2天，指導患者進行患側股四頭肌、膝關節和髖關節功能練習。關節置換組術后第2天即可下床活動。重新內固定組術后1個月鼓勵年輕患者扶雙拐，老年患者扶助行器下床活動，患肢腳尖觸地。復查骨折有骨痂形成，增加負重力度，骨折愈合后患者可棄拐行走。

1.4 隨訪 患者門診隨訪，隨訪時間7～79個月，平均29個月。術后3個月或12個月左右進行X線片檢查。末次復查時進行髖關節Harris評分，即疼痛44分，功能47分，畸形4分，關節活動5分，總分100分，其中優：90～100分，良：80～90分，中：70～80分，差：小于70分。

2 結果

28例患者平均手術時間為170 min（110～280 min），平均出血量為1 100 mL（700～2 600 mL）。術后無嚴重并發癥發生。行再次內固定骨折愈合20例，愈合率為95.2%（20/21）。術后髖部疼痛改善明顯，僅3例有輕度疼痛，1例中度疼痛。術后行走能力：23例正常行走，4例需扶單拐行走，1例不能行走。28例患者術后隨訪髖關節Harris評分為40～100分，平均83分，其中優16例，良5例，中6例，差1例，優良率為75.0%。隨訪患者X線片測量頸干角平均為125°（100°～140°）。重新內固定組術后1例出現股骨頭缺血性壞死，股骨頸短縮畸形，再次行髖關節置換手術后基本恢復關節功能。附2例病例X線片（見圖1-2）。

圖1 患者，男性，61歲，2011年6月摔傷致左股骨粗隆下骨折（a），行DCS內固定治療（b），2011年11月X線片顯示骨折仍未愈合，主釘松動，行走疼痛（c），行重新植骨髓內釘固定（d），術后4個月復查X線片顯示骨折愈合（e），髖關節功能恢復良好

圖2 患者，男性，72歲，2007年8月摔傷致右股骨粗隆間骨折（a），行DHS內固定治療（b），2008年6月骨折未愈合，主釘松動退出，不能行走（c），拔釘后股骨頸部骨質吸收明顯（d），2008年7月行半髖置換術（e），術后髖關節功能恢復良好

3 討論

股骨轉子間骨折切開復位內固定術后，內固定失效（需要再次手術治療）的發生率約為2%～5%[2]，對于A3型骨折，報告的內固定失效率高達17%～32%[3-4]。側方釘板內固定系統在股骨轉子部骨折臨床使用時間長且廣泛，尤其是DHS，其具有滑動和加壓作用，是AO/ASIF組織專為股骨轉子間骨折設計的一種內固定物[1]。但在臨床使用過程中，釘板系統固定術后失敗病例也較多，在不穩定骨折中，其術后失敗率更高，因此需再次行翻修手術。而股骨轉子部骨折內固定失效后由于骨折端畸形、骨缺損和前次內固定物的存留，再次手術非常困難，治療具有挑戰性。過去采用的方法是內移外翻截骨，療效比較滿意，但骨折愈合所需時間相對較長，且有繼發股骨頭缺血壞死、再次全髖關節置換困難和膝關節外側疼痛等缺點[5]。目前常用的治療方法通常包括再次內固定和假體置換。

3.1 股骨轉子間骨折釘板系統內固定術后失效原因分析 股骨轉子部手術內固定的種類繁多，目前側方釘板系統中常用的主要有DHS、DCS、股骨近端解剖鋼板，以及DLK。失敗的原因主要歸為兩大類：患者方面因素和治療操作技術方面因素，而以兩者兼而有之為主。前者主要是患者骨質疏松情況以及骨折的穩定性，而后者主要包括治療方案的選擇和醫生的手術操作。對于不穩定型骨折，因缺少內后側骨質的支持，釘板系統固定應力大，治療失敗率高。而骨質疏松嚴重病例，選擇DHS等治療，容易導致主釘松動、退出等而致固定失敗[6]。在反轉子間骨折或合并轉子下骨折時，DHS等固定后可致骨折端分離，更容易出現內固定失效而最終導致骨不連[4]。另外股骨轉子部骨折術后內固定失效也與骨折復位不良和頭釘位置不理想（位于股骨頭的上1/3）有關[7]。一期手術無微創意識，對骨折端血運的破壞嚴重，導致骨折不愈合，也容易發生內固定失效。DLK盡管在股骨頸內的兩枚動力加壓螺釘有效克服了DHS抗旋轉功能相對較差的缺點，減少了主釘的松動、退出等并發癥[8]，但是其最終還是髖螺釘的滑動加壓原理，對于反轉子間骨折或合并轉子下的粉碎骨折仍有較高的失敗率。本組有3例失敗病例為A3型不穩定骨折。股骨近端解剖鋼板，包括近來較風靡的鎖定鋼板，其無滑動加壓的作用，在髖部受力時，釘板結合部應力大，內固定斷裂、釘拔出等失敗的概率高。本組5例失敗病例，均有螺釘或鋼板斷裂，因此筆者認為其并不是轉子間骨折的首選的內固定材料。

3.2 手術方式的選擇 對于轉子周圍骨折內固定失敗患者，如何選擇再次手術的方式，觀點并不統一。針對高齡、不穩定、存在骨質疏松的股骨轉子間骨折患者內固定失敗率較高的特點，Faldini等[9]對該類患者直接行髖關節置換治療，取得了不錯的近期療效。Tabsh等[10]報道了6例股骨轉子間骨折行DHS內固定術失敗后的人工髖關節置換術，隨訪2～9年，療效滿意。Haidukewych等[11]報道股骨轉子間骨折內固定失效后的再次內固定治療，骨折愈合率為91%，患者髖關節功能得到顯著改善，Harris髖關節功能評分從術前平均36分提高到術后平均85分；而全髖置換組的術后Harris髖關節功能評分低于再次內固定組。

我們認為對于股骨轉子間骨折內固定失敗病例的翻修治療，應根據患者年齡、活動能力、骨質情況及髖關節狀態等進行手術方式選擇。對于年輕患者和部分活動能力較強、骨質好和髖關節狀態良好的老年患者，采用再次內固定加植骨治療，在我們的病例中，早期應用DCS、DHS改變釘道等方法進行翻修較多，近年則基本趨向應用髓內固定進行翻修，效果良好；而對活動要求較低以及骨質不佳、股骨頭頸部骨質缺損吸收較多或髖關節有損害的老年患者可采取關節置換。

3.3 手術注意事項 對于股骨轉子間骨折術后內固定失效患者的治療，首先需要考慮的是患者尤其是老年患者能否耐受再次翻修術的巨大創傷，術前需做充分的準備，另外需考慮原有內固定物對股骨頭頸的破壞程度，盡量做多種準備，內固定種類有多種可以選擇，當某種固定材料不能提供牢固固定時，可以更換其他種類，當剩余骨量不能提供足夠牢固的再次固定時，還要準備有多種關節假體，包括特殊種類假體。在關節置換翻修手術過程中，對于粗隆部基本完整，股骨距未完全破壞的，可以選擇常規的股骨假體柄；而對于轉子間粉碎性骨折骨不連、股骨距破壞，人工股骨柄上部失去有效的包容及支撐，需通過選用長柄翻修假體來改善穩定性，降低人工假體松動及下沉的風險。本組有3例患者因近端無法穩定，采用長柄假體，以確保假體柄插入完整股骨髓腔內的足夠長度來獲得比較可靠的穩定性。

其次是術中應注意正確把握擴髓方向。我們的經驗是參照新鮮轉子間骨折關節置換的方法：首先將瘢痕纖維組織徹底刮出，然后進行股骨距截骨，將較大的大轉子骨折塊與截骨后形成的股骨頸基底及部分股骨距骨折塊用鋼絲捆扎在一起然后開槽、擴髓。部分病例術中無法將骨折塊提前固定好，而是將骨折塊推開，大轉子連帶臀中肌盡可能保留，要盡可能保留小轉子與股骨距，推開顯露骨折遠端股骨髓腔，直接進行擴髓。另外在擴髓過程中，還要注意避免股骨骨折，由于骨質疏松、釘道的影響極易出現股骨骨折。本組即有1例患者由于釘道影響，在擴髓過程中出現穿透骨皮質。同時還要注意假體放置深度，轉子部要預留一定長度，以使術后雙下肢盡可能保持等長，在股骨距缺損較多時，可以用骨水泥塑型填補。我們在固定股骨假體以前，先將髓腔銼插入股骨髓腔，將骨折碎片以髓腔銼為軸心盡量向中心復位，以確定人工假體的插入深度。當灌入骨水泥插入人工假體后，將碎骨塊盡量復位，尤其是股骨距及大轉子骨折塊，鋼絲或鈦纜環扎同定。如果骨缺損較多，可以截取部分股骨頸，修整后用于修補骨缺損。

重新內固定首先要選擇合適的內固定物，要根據原固定方式及骨質缺損情況而定，股骨近端遺留骨質的質量和分布是一個重要的因素。再次內固定原則上頭頸內主釘應避開原內固定的釘道，以提高頭釘的把持力，因此內固定物選擇上股骨頸內主釘是關鍵，如常見的DHS內固定失敗可應用DCS、微創雙髖螺釘鋼板或PFN，因為它們股骨頭頸內的主釘都可以很好地避開原髖螺釘釘道。對于多數的失敗病例，髖內翻明顯，骨折不愈合或畸形愈合，常需清理骨折端，外側截骨糾正髖內翻，并需植骨。股骨轉子間的解剖區域擁有良好的血運和軟組織覆蓋，是否需要自體髂骨移植以促進骨愈合很難決定。本組資料顯示，通常術中清理骨折端，糾正肢體的力線需廣泛剝離骨折端周圍的軟組織，破壞了骨折端的血供，骨折復位后通常在骨折端內側存在骨缺損，通過植骨可提高骨折的穩定性。植骨能夠加快骨折的愈合，保護內固定物。因此我們認為再次內固定術后自體髂骨移植是必要的。原主釘釘道空腔較大的也可以植入骨頭。

綜上所述，對于股骨轉子周圍骨折術后內固定失效的患者，合理選擇重新內固定或關節置換治療，能夠獲得良好的臨床結果。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Salvage of failed nail-plate system internal fixation for peritrochanteric hip fractures

LIN Yihuai1, SHUI Xiaolong2, KONG Jianzhong2.1.Department of Orthopedics, the Traditional Chinese Medicine Hospital of Wenzhou Affiliated to Zhejiang Traditional Chinese Medical University, Wenzhou, 325000; 2.Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective:To explore the methods and effcacy of salvage of failed nail-plate system internal fxation for peritrochanteric hip fractures.Methods:The clinical data of failed intertrochanteric area fracture and nonunion after surgery in 28 cases admitted to the Second Affliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2007 to January 2013 were retrospectively analyzed.Results: The mean operation duration was 170 min (110-280 min).Follow-up time was 7-79 months (mean 29 months).Healing of internal fxation of fracture was 20 cases, the healing rate being 95.2% (20/21).Postoperative hip pain improved signifcantly, only 3 cases were mild pain, 1 case moderate pain.Ability to walk after surgery: 23 cases of normal walking, 4 cases neededto help with the cane to walk, 1 case was unable to walk.Postoperative Harris hip average score was 83 points (33-100 points) in 28 cases, of whom excellent was in 16 cases, good in 5 cases, medium in 6 cases and poor in 1, excellent rate being 75.0%.Measurements of neck shaft angle was 125° (100°-140°) in X-ray flm.Conclusion:Treatment method usually includes the replacement of the prosthesis and re-fxation, after intertrochanteric fracture fxation screw-plate system is failure.The same internal fxation plus graft treatment is used again for young patients and some ability, good bone and good hip status in elderly patients.Selection of kinds of internal fxation bases on types of fxation and bone defects.PFN, DCS and DLK are better choices.Joint replacement is adopted for lower activities and poor bone, head and neck bone defect absorption or hip damage in elderly patients, which are able to obtain satisfactory clinical results.

hip joint; fractures, ununited; fractures fxation, internal

R683.4

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.02.013

2014-04-28

林依懷（1986-），男，浙江溫州人，住院醫師。