右美托咪定對懸雍垂腭咽成形術后機械通氣鎮靜的作用

楊沛，周穎，張學政，蔣柳明，張東琦

（溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325015，1.麻醉科；2.呼吸科）

·臨床經驗·

右美托咪定對懸雍垂腭咽成形術后機械通氣鎮靜的作用

楊沛1，周穎2，張學政1，蔣柳明1，張東琦1

（溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325015，1.麻醉科；2.呼吸科）

目的：比較右美托咪定與咪達唑侖用于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者行懸雍垂腭咽成形術（UPPP）術后的鎮靜效果。方法：選擇擇期行UPPP術的OSAHS患者64例，隨機分為右美托咪定組（D組，n=32）和咪達唑侖組（M組，n=32）。術畢入重癥監護室行機械通氣，2組分別輸注右美托咪定和咪達唑侖，使Ramsay評分維持于3～4分，復合舒芬太尼鎮痛。如出現高血壓或心動過速，予額外藥物處理。并于入室2 h（T1）、10 h（T2）、20 h（T3）、拔管前即刻（T4）等時點監測患者應激激素水平。患者入室20 h停鎮靜藥，拔管后待Aldrete評分達10分返回病房。結果：63例達預期鎮靜，D組24例不需額外藥物調整血壓或心率，M組8例，差異有統計學意義（P＜0.05）。各時點平均應激激素水平D組均低于M組，且各時點血壓和心率均低于M組（P＜0.05）。D組停藥至出重癥監護室時間更短，且患者對鎮靜滿意度評分更高（P＜0.05）。結論：對于行UPPP術的OSAHS患者，術后于重癥監護室機械通氣時使用右美托咪定鎮靜比咪達唑侖更具有優勢。

懸雍垂腭咽成形術；鎮靜；右美托咪定；咪達唑侖；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

懸雍垂腭咽成形術（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）是治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的主要方法，由于術后局部水腫或出血而引起急性氣道梗阻則是拔管后的主要顧慮[1]。為保證患者術后安全，對重癥OSAHS病例，術后早期不予立即拔除氣管導管，而暫入重癥監護室機械通氣以觀察病情變化。對于此類患者，適當的鎮靜治療可減少因氣管導管及術后疼痛刺激引起的各種不良反應及血流動力學改變，降低氧耗，增加機體耐受[2]。以往此類患者鎮靜多使用咪達唑侖，本研究將新型α2-受體激動劑右美托咪定用于UPPP術后重癥監護室鎮靜，觀察其對血流動力學及應激反應的影響，并與機械通氣鎮靜的經典藥物咪達唑侖進行比較。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月至2013年11月在溫州醫科大學附屬第一醫院擇期行UPPP術且術后帶管入重癥監護室的患者64例，隨機分為2組：右美托咪定組（D組）32例，男18例，女14例，年齡35～58歲，平均（45±12）歲；體質量指數（body mass index，BMI）（33.7±4.7）kg/m2；手術時間（118±26）min。咪達唑侖組（M組）32例，男17例，女15例，年齡36～59歲，平均（48±13）歲；BMI（35.5±5.3）kg/m2；手術時間（124±29）min。2組患者男女比例、年齡、BMI、手術時間等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者經多導睡眠圖（polysomnography，PSG）診斷為重度OSAHS（AHI＞30，最低SPO2＜80%），美國麻醉醫師協會分級為I～I I級。鎮靜鎮痛藥過敏、心肺功能不全、有高血壓病史經正規治療后維持正常血壓時間小于半年者、神經精神疾病的病例被排除。由特定人員實施相同麻醉方案，術畢即轉入重癥監護室，術前及術中用藥不涉及右美托咪定和咪達唑侖。本研究經本院倫理委員會同意，并與患者簽署了知情同意書。

1.2 重癥監護室管理方法 入重癥監護室后2組均靜脈持續輸注舒芬太尼5 μ g/h鎮痛，于1 h內分別通過調整右美托咪定和咪達唑侖的劑量使Ramsay評分維持于3～4分（1分=不安、煩躁，2分=安靜、合作，3分=嗜睡、能聽從指令，4分=睡眠狀態、可喚醒，5分=呼喚反應遲鈍，6分=深睡、呼喚不醒）。同步間歇性指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV），潮氣量8 mL/kg，頻率12次/min，吸入氧濃度40%。機械通氣過程中如出現收縮壓高達140 mmHg或心率快至100次/ min，即分別用尼卡地平和艾司洛爾處理，并予額外單次靜注舒芬太尼5 μg，如不能調整至正常范圍，每10 min后重復以上處理至好轉。入室20 h停用所有藥物，自主呼吸及神志恢復滿意時撤機并拔管，待Aldrete評分[3]達10分返回病房。

1.3 觀察項目 ①記錄入重癥監護室即刻（T0）、2 h（T1）、10 h（T2）、20 h（T3）、拔管前即刻（T4）的血壓、心率和Ramssay評分。②記錄入室至停藥期間2組不需藥物調整血壓、心率的例數。③分別于上述時間點抽取動脈血測定血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平（采用ELISA法測定）。④記錄從停藥至出重癥監護室時間，返回病房后詢問患者對鎮靜處理的滿意度（0=完全不滿意，100=完全滿意）。⑤用PSG記錄呼吸暫停低通氣指數。

1.4 統計學處理方法 應用SPSS 13.0進行統計學分析。計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

1例因咪達唑侖鎮靜期間發生譫妄而排除于本研究，余63例達預期鎮靜，均于次日順利拔管并返回病房。2組入重癥監護室T0血壓、心率及應激激素水平差異無統計學意義（P＞0.05）。于T1、T2、T3、T4，D組血壓及心率低于M組（P＜0.05，見表1）。D組于以上各時點平均應激激素水平顯著低于M組（見表2）。D組24例不需額外藥物調整血壓或心率，M組8例，差異有統計學意義（P＜0.05）。D組停藥至出重癥監護室時間為（53.6±8.2）min，M組為（66.8±9.6）min，D組短于M組，差異有統計學意義（P＜0.01）。D組平均鎮靜滿意度評分為（91±5）分，高于M組的（83±7）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。呼吸暫停低通氣指數D組為（49.3±6.9）次/h，M組為（46.1± 7.8）次/h，2組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2組患者術中各時點血壓、心率的比較（±s）

表1 2組患者術中各時點血壓、心率的比較（±s）

與D組比：aP＜0.05，bP＜0.001

表2 2組患者術中各時點腎上腺素、去甲腎上腺素水平的比較（±s，μ g/mL）

表2 2組患者術中各時點腎上腺素、去甲腎上腺素水平的比較（±s，μ g/mL）

與D組比：aP＜0.05，bP＜0.001

3 討論

UPPP術后早期拔除氣管導管易發生危及生命的急性氣道梗阻，因此此類手術術后暫時留置氣管導管進入重癥監護室觀察有利于保證術后患者的氣道安全[4]。但由于疼痛以及氣管導管的刺激，患者易出現躁動、血壓升高和心率增快等不良反應，容易誘發術后創口出血及心腦血管意外，嚴重的應激反應還可導致機體代謝和內環境紊亂。因此有必要進行適當的鎮靜治療以減少重癥監護期間的不良反應。

由于機體對鎮靜藥反應存在較大個體差異，固定劑量持續輸注可致鎮靜不夠或藥物蓄積過量，且咪達唑侖與右美托咪定分別具有不同的起效時間、代謝方式，因此本研究不計算用藥濃度或劑量，而以相同的Ramssay評分作為鎮靜評估標準，并依此調整用藥。另外，因在鎮靜、機械通氣的狀態下無法有效實施患者自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）及疼痛程度的評估，因此予持續輸注常規劑量的舒芬太尼鎮痛。在本研究中，僅1例使用咪達唑侖的患者發生譫妄，其余均達預定的相似鎮靜深度。對于使用咪達唑侖鎮靜患者，其血流動力學變化較顯著，并且較多患者需藥物調整血壓或心率，且應激激素水平高于使用右美托咪定的患者，說明本研究條件下咪達唑侖鎮靜復合舒芬太尼鎮痛未能有效消除機體應激反應，右美托咪定消除機體應激反應有優勢。

右美托咪定是新型高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，與受體親和力是可樂定的7～8倍，通過作用于腦干的藍斑核，降低交感活性，抑制去甲腎上腺素的釋放，產生劑量依賴性的鎮靜作用；并可激動延髓血管運動中樞，增加迷走張力，表現為溫和的外周血管阻力下降、血壓降低、心率減慢等[5-6]。右美托咪定因可提高患者的安全性及舒適度，逐漸廣泛應用于重癥監護室長時間機械通氣的鎮靜[7-8]。已有研究表明，右美托咪定用于機械通氣鎮靜與苯二氮類藥相比，可降低譫妄發生率，縮短機械通氣時間[9]。

此外，右美托咪定還作用于脊髓后角突觸前和中間神經元突觸后膜α2受體，使細胞膜超極化，抑制疼痛信號傳導而產生鎮痛作用[10]，其鎮痛效應可協同抵消機械通氣期間潛在的血壓升高、心率增快作用，減少了血管活性藥物及舒芬太尼的額外使用并降低應激激素水平。另外，右美托咪定鎮靜不影響自主呼吸，長時間鎮靜后認知功能恢復較咪達唑侖更好[11]，本資料中D組出重癥監護室時間較早或許與此有關。

本研究證實右美托咪定可降低UPPP術后重癥監護室機械通氣期間患者應激反應程度，使患者血流動力學更加平穩，并且也提高了患者的鎮靜滿意度，相比臨床常用的咪達唑侖鎮靜更具有優勢，更值得在臨床中用于術后鎮靜。

[1]Kezirian EJ, Weaver EM, Yueh B, et al.Risk factors for serious complication after uvulopalatopharyngoplasty[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2006, 132(10): 1091-1098.

[2]Granja C, Gomes E, Amaro A, et al.Understanding posttraumatic stress disorder-related symptoms after critical care: the early illness amnesia hypothesis[J].Crit Care Med, 2008, 36(10): 2801-2809.

[3]Mahli A, Coskun D, Karaca GI, et al.Target-controlled infusion of remifentanil with propofol or desflurane under bispectral index guidance: quality of anesthesia and recovery profle[J].J Res Med Sci, 2011, 16(5): 611-620.

[4]Kim JA, Lee JJ, Jung HH.Predictive factors of immediate postoperative complications after uvulopalatopharyngoplasty[J].Laryngoscope, 2005, 115(10): 1837-1840.

[5]Carollo DS, Nossaman BD, Ramadhyani U.Dexmedetomidine: a review of clinical applications[J].Curr Opin Anaesthesiol, 2008, 21(4): 457-461.

[6]胡霞蔚, 周日永, 王權光, 等.右旋美托咪啶增強局麻藥對坐骨神經的阻滯作用[J].溫州醫科大學學報, 2014, 44(7): 508-511.

[7]Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, et al.Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials[J].JAMA, 2012, 307(11): 1151-1160.

[8]Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, et al.Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial[J].JAMA, 2007, 298(22): 2644-2653.

[9]Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al.Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial[J].JAMA, 2009, 301(5): 489-499.

[10] Cortinez LI, Hsu YW, Sum-Ping ST, et al.Dexmedetomidine pharmacodynamics: Part II.Crossover comparison of the analgesic effect of dexmedetomidine and remifentanil in healthy volunteers[J].Anesthesiology, 2004, 101(5): 1077-1083.

[11] Mirski MA, Lewin JJ III, Ledroux S, et al.Cognitive improvement during continuous sedation in critically ill, awake and responsive patients: the Acute Neurological ICU Sedation Trial (ANIST)[J].Intensive Care Med, 2010, 36(9): 1505-1513.

(本文編輯：胡苗苗)

Efficacy of dexmedetomidine on mechanical ventilation after uvulopalatopharyngoplasty

YANG Pei1, ZHOU Ying2, ZHANG Xuezheng1, JIANG Liuming1, ZHANG Dongqi1.1.Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.Department of Respiration, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To compare the effect of sedation between dexmedetomidine and midazolam for severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) after uvulopalatopharyngoplasty (UPPP).Methods:Sixty-four ASA I～II patients of severe OSAHS scheduled for UPPP were randomly allocated into group D (dexmedetomidine, n=32) and group M (midazolam, n=32).The patients of the two groups were sedated with dexmedetomidine or midazolam respectively in the ICU after surgery and Ramsay scores of 3-4 were maintained.Sufentanil were added for analgesia.The supposed hypertension or tachycardia were treated with extra medication.The administration of sedative was stopped after 20 hours stay in ICU and the patients were sent back to ward when the Aldrete score reached 10.Results: The anticipated depth of sedation were acquired in 63 patients and there was a signifcant difference (P＜0.05) demonstrated by 24 patients in group D while 8 patients in group M received no extra medication for hypertension or tachycardia.The level of stress hormone, the mean arterial pressure and heart rate were signifcantly lower in group D than group M at 2 h (T1), 10 h (T2), 20 h (T3) after entering ICU and before extubation (T4) respectively.The time intervals between medication suspend and departure from ICU were signifcantly shorter while the degree of satisfaction for the process of sedation were higher in group D than that in group M.Conclusion:Dexmedetomidine has better features of sedation than midazolam for the patients of severe OSAHS with mechanical ventilation after UPPP in ICU.

uvulopalatopharyngoplasty; sedation; dexmedetomidine; midazolam; obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

R619.9

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.02.012

2014-05-30

楊沛（1975-），男，陜西楊凌人，主治醫師，碩士。