淺談他汀類藥物造成肝功能損害的防治

文·鄭瑞丹 楊寶燕（福建省漳州市正興醫院肝病內科）

淺談他汀類藥物造成肝功能損害的防治

文·鄭瑞丹 楊寶燕（福建省漳州市正興醫院肝病內科）

我國已逐漸步入老年化社會，心腦血管疾病的發病率呈不斷上升的趨勢。血脂異常對心腦血管疾病的發生、發展與預后均起著重要作用。他汀類藥物（包括辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他丁、阿托伐他汀等）臨床上常被用于治療高膽固醇血癥，從而達到抗動脈粥樣硬化和預防心血管疾病的目的。然而，隨著他汀類藥物的普遍應用及劑量的加大，臨床上與他汀類藥物相關的肝損害屢見報道。那么，影響他汀類藥物造成肝損害的因素有哪些，又如何防治呢？

一、他汀類藥物造成肝損害的影響因素

1、服用劑量：他汀類藥物所致肝損害的發生與服用劑量有一定的關系，每天服用20毫克的劑量，一般不引起轉氨酶升高，但如劑量增加至40毫克或大劑量80毫克時，就會出現以轉氨酶升高為特征的肝損害。因此，他汀類藥物每天服用的劑量如大于40毫克，則需注意加強對肝功能的監測。

2、服用療程：為預防心腦血管疾病的發生，往往需長期服用他汀類藥物。現有臨床證據表明，每天小于20毫克的劑量，長期服用他汀類藥物是安全的。盡管臨床上肝損害與療程的關系不大，但對于長期服用他汀類藥物治療的患者，尤其是服用超過半年的患者而言，每3個月監測肝功能是必要的。

3、聯合用藥：聯合用藥是他汀類藥物所致肝損害的重要危險因素。臨床一些藥物如氯吡格雷、阿奇霉素、胺碘酮、羅紅霉素、非諾貝特、氟他胺、曲格列酮等與他汀類藥物聯合應用，可促進他汀類藥物所致肝損害。因此，臨床如需聯合上述藥物，則應加強對肝功能的監測。

4、性別與年齡：他汀類藥物所致肝損害，在男性和老年患者中發生率較高，主要是由于男性和老年患者心血管病發生率高，使用他汀類藥物幾率更高。臨床上如轉氨酶升高的同時伴有膽紅素升高等，或者轉氨酶高于10倍正常值上限，則認為出現了他汀類藥物的肝毒性，需停藥并加強保肝藥物的治療。一般來說，停藥后2～3個月內，轉氨酶可恢復正常。

5、乙肝病毒感染：乙肝病毒感染者在病情恢復（轉氨酶、膽紅素降至正常）以前不宜服用他汀類藥物。已有證據表明，乙肝病毒感染者，特別是慢性乙型肝炎患者服用他汀類藥物可明顯增加肝損害的發生率，因此提示這類人群應用他汀類藥物應慎重，對服用者應加強肝功能監測，且服用也應該以小劑量為主。

二、他汀類藥物誘導的肝酶異常的預防

高劑量、聯合用藥、有肝病史是他汀類藥物誘導的肝酶異常的危險因素，預防他汀類藥物誘導的肝損害主要有以下幾點。

1、嚴格掌握用藥指征：非酒精性脂肪肝患者可應用他汀類藥物，慢性乙型肝炎或代償性肝硬化患者應慎用，失代償性肝硬化者則禁用。慢性乙型、丙型病毒性肝炎、酒精性與非酒精性脂肪肝和代償性肝硬化等慢性肝病患者應用他汀類藥物后若出現谷丙轉氨酶或谷草轉氨酶大于3倍正常值上限，應立即停藥并采取保肝治療。

2、嚴格掌握用藥劑量：治療應從一般劑量開始，在無效或效果不佳且無肝損害的情況下謹慎增加劑量。

3、盡量避免聯合用藥，尤其要避免與對乙酰氨基酚、四環素類、氯吡格雷、噻氯吡啶、胺碘酮、非諾貝特、曲格列酮、唑類抗真菌藥、大環內酯類抗生素等聯合使用。用藥期間禁酒。

4、服用期間加強肝功能的監測：服用他汀類藥物治療前，應先查肝功能：如果谷丙轉氨酶或谷草轉氨酶在1～2倍正常值上限之間，可繼續每天服用10～20毫克的劑量而不必停用；如果谷丙轉氨酶或谷草轉氨酶超過3倍正常上限，應隨訪并重復肝功能檢查，如黃疸進行性加深，轉氨酶持續升高，有他汀類藥物引起肝臟損傷的客觀證據，則需停用他汀類藥物，并加強對肝功能的監測。乙肝病毒感染者開始治療后，每2周監測轉氨酶1次，轉氨酶大于3倍正常值上限應停藥；轉氨酶正常或僅輕度升高可繼續用藥，但應每月監測轉氨酶1次，連續3個月，然后每3個月監測1次。

三、他汀類藥物所致肝損害的治療

一旦發生他汀類藥物所致肝損害，要根據其嚴重程度采取不同的處理措施：可選用還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鉀鎂、復方維生素B、甘草酸苷、熊去氧膽酸、茵梔黃等保肝治療；嚴重他汀類藥物所致肝損害患者應立即停藥，同時采用上述保肝降酶、利膽降黃等綜合治療措施。

發生他汀類藥物所致肝損害的患者通過減量或停藥及保肝降酶、利膽退黃等綜合治療，肝功能一般可在2～4周后恢復正常，導致嚴重后果者極為罕見。