慢性乙型肝炎患者需要終生監測

文·王振坤（遼寧省錦州市傳染病醫院主任醫師）

慢性乙型肝炎患者需要終生監測

文·王振坤（遼寧省錦州市傳染病醫院主任醫師）

一、只因沒有監測

例1、魯先生患慢性乙型肝炎多年，在專科醫生指導下服用了抗病毒藥物拉米夫定，3個月后檢查效果很好，乙肝病毒（HBV）被抑制住了，癥狀一點也沒有了，肝臟功能也正常，魯先生十分高興，他牢牢記住了醫生囑咐，堅持服藥，不得漏服。他想，只要我繼續服下去，就不會有啥事兒了。后來因為一直工作太忙，他就沒有再去醫院檢查。如此這樣平平安安的生活了1年多。最近，魯先生好不容易得以抽空去醫院做了檢查，然而，結果很不樂觀，肝臟功能出現了明顯損傷，轉氨酶（ALT）上升到350單位（正常值應在40單位以下）。

“這是怎么回事？我一直在服藥，沒有漏服，也沒有飲酒，更沒有用其它損害肝臟的藥物，咋搞的？”魯先生百思不得其解。

等到化驗室檢測結果全出來了，醫生告訴他：“不只是肝功能有了改變，病毒復制指標也上升了，HBV DNA 106拷貝/ml，YMDD陽性。排除其它原因，綜合分析，提示您體內的乙肝病毒發生耐藥變異，簡單說，就是HBV為了逃避藥物和人體免疫功能的追剿，它采取了一種變化策略。”

魯先生還是不明白地問到：“為什么我沒有感到有明顯的癥狀呢？”醫生：“肝臟是一個沉默性器官，如果等您的癥狀明顯，病情可能更重了。幸虧您今天來檢查了，否則還會加重呢。”

魯先生摸了摸腦袋，好像突然想起什么：“對呀，當初醫生也曾告訴我，要定期復查，可是我只記住堅持服藥這一項。嗬，這......”他真挺后悔。

醫生立即給魯先生加服了阿德福韋酯，2藥聯合，3個月后來檢查，HBV載量明顯下降。魯先生說：“我再也不會忘記定期監測了。”

例2、某化工廠石經理，患慢性乙肝服用抗病毒藥物，但這其間發生了兩件事：一是出國，這一去就是小1年；再是公司債務問題讓他大傷腦筋，東奔西跑，纏繞他又是半年多。這么一忙碌起來，就將乙肝的定期復查忘到腦后去了。好在有妻子陪同，在妻子提醒下，藥物還是堅持在服用，只是沒有定期到醫院復查或監測，3年多過去了，還算平穩。前些天因為“感冒”到綜合醫院檢查，竟然發現“少量腹水”，這還了得，又查了HBV標志物、肝功能、甲胎蛋白（AFP）、B超、CT等等，結果醫生們給出的診斷是“乙肝肝硬化、乙肝相關性肝癌，中或晚期”。面對這個殘酷現實，石經理難以接受，親朋好友、領導及下屬都很重視，醫院當然不會含糊，再行多次會診，確認診斷并沒有出錯。

很明顯，這也是因為失去定期監測沒能及時發現病情變化所釀成的后果。

二、乙肝監測有多重要

什么是乙肝監測？其實就是患者在服藥中及停藥后必須接受的定期檢查項目，包括HBV載量（HBV DNA）、肝功能（ALT/ AST等）、血常規、腎功能、肝纖維化指標、肝臟瞬時彈性檢測、肝癌標志物（AFP等）、B超、CT、HBV基因型等等，酌情定量檢測血清HBsAg、HBeAg、血清及肝組織HBVcccDNA等，檢測項目雖然挺多，但并不是每個患者“全都要檢”，監測項目由專科醫生根據需要決定，必要時還需進行肝臟病理學檢查（肝穿刺）。

我國不少慢性乙肝患者往往重視藥物治療而忽視監測，我們在門診調查，發現80%以上忽視監測，特別是在病情比較穩定后，就再也不來醫院，直到病情加重才想起：“呀！我又犯病了，快去醫院檢查一下。”還有的患者在治療開始還能前來醫院監測，以后嫌麻煩就不定期來查，拖延很久才查一次，僥幸沒啥問題，便又拖延得更久，結果出現問題了，悔之無及。也有一些人認為把錢花在監測上不值得，不如把錢用在買藥物上合算。

其實慢性乙肝的抗病毒治療是一項很艱巨的工程，優化用藥，個體化用藥，療效預測，耐藥后的補救等，專業性極強，絕對不是用上藥了就完事大吉了，也不是用一階段藥“自覺不錯”就一勞永逸了，必須接受監測，定期監測是慢性乙肝治療的重要組成部分，不可有一點馬虎大意，沒有監測，慢性乙肝的治療猶如“盲人騎瞎馬”，時時刻刻都存在危險。

1、監測可及時了解HBV復制水平。慢性乙肝主要是抗病毒治療，那么“抗”得如何？HBV被抑制程度是怎樣的？不監測就不知道；HBV是不是被快速地抑制了，如果用藥后很快被抑制，還可預測遠期療效（持續性應答）較好，較持久，耐藥的可能性也低；HBV是不是發生了“變異”（耐藥），醫生要根據監測結果調整用藥，加藥、減藥或停藥，不監測就無從下手。耐藥后不采取補救措施，任其發展，風險很大。

2、監測可及時了解肝臟功能。慢性乙肝肝功能損傷程度并不總是與自覺癥成正比，有時損傷挺嚴重，但癥狀卻不明顯。特別是HBeAg陰性乙肝（中、老年人多見），這一特點比較明顯，不能憑“自感良好”來衡量肝功能。我們發現有人憑“把脈”、看舌苔來推斷ALT高不高，這沒有科學依據，還是要定期監測才對。

3、監測可及時了解所用藥物的不良反應。盡管目前抗HBV藥物是很安全的，但長期應用可能出現某些不良反應，發燒、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛之類的不良反應病人可以感覺得到，但輕、中度腎功能損傷、血細胞減少等就很難發現，只有監測。少見而嚴重的不良反應如“肌溶癥”等，也需通過監測才能早期發現。

4、監測可了解病情程度。通過病毒學、生化學監測，綜合分析就能全面了解患者的病情，有無進展、惡化，或者改善？肝纖維化程度、有無肝硬化傾向等，從而決定是繼續用藥治療還是準備停藥，不監測就不能輕率決定停藥。

5、監測可早期發現肝癌，給予及時治療，如手術治療、肝移植等，預后還是樂觀的。到了晚期，誰也無力回天。

6、監測可早期發現乙肝復發。慢性乙肝的復發是常見現象，而復發前往往沒有明顯的癥狀，只是HBV復制（病毒學突破），或者有ALT輕、中度上升。所以，停藥后仍然需要監測，這種監測是漫長的，很可能需要終生監測。復發后仍然需要抗病毒治療，這是毫無疑義的，復發后的治療越早越好，也只有定期監測才能早期發現復發。

7、監測可及時和醫生溝通，得到醫學指導，解除某些疑惑，病人自己也會心中有數；失去監測，就是沒有舵的船，在海洋里漫無目的地航行，何時達到“彼岸”，盲然不知，甚至也不知何時傾覆。

慢性乙肝病人千萬不能忘了定期監測，出院后、停藥后仍然需要監測，應當說，監測是終生的。