不同透析方式對腦出血患者預后的影響

2015-12-26 09:01:27林任萬軍

中國醫藥指南 2015年8期

謝林任萬軍

（1 平原縣人民醫院血液凈化中心，山東平原 253100；2 山東大學附屬濟南市中心醫院腎臟病/血液凈化中心，山東濟南250013）

不同透析方式對腦出血患者預后的影響

謝林1任萬軍2

（1 平原縣人民醫院血液凈化中心，山東平原 253100；2 山東大學附屬濟南市中心醫院腎臟病/血液凈化中心，山東濟南250013）

目的探討不同透析模式對終末期腎病自發腦出血（ICH）患者預后的影響。方法86例需要透析的終末期腎病合并腦出血患者，分為持續腹膜透析組（CPD組）和無肝素血液濾過組（HF組）。比較兩組30 d病死率和改良Rankin評分（mRS），分析死亡相關因素。結果兩組30 d病死率和mRS評分均無顯著差異（P＞0.05）。30 d內死亡的患者比生存者有更高的ICH評分（4±1和1±1，P＜0.001）和預后評分（5±2和1±1，P＜0.001）。透析相關的并發癥在兩組間無顯著差異。結論在ICH的ESRD患者，HF治療與接受CPD治療的患者有相似的30 d病死率和30 d mRS評分。死亡組ICH的嚴重程度更顯著。

腹膜透析；血液濾過；尿毒癥；腦出血

終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）是嚴重威脅人類健康的疾病之一。血液透析（hemodialysis，HD）仍然是最常用的透析模式，腦卒中是透析治療患者最主要的死亡原因之一[1]。慢性透析患者ICH的出現比普通人群早10年，且預后差。ICH后最佳的透析模式仍有爭議。在本研究中，我們對比了急性ICH開始時采用CPD或HF治療的ESRD患者的預后，并研究了決定預后的因素。

1 對象與方法

1.1 對象：選擇1996年1月至2013年12月我院收治的合并ICH的ESRD透析患者86例。根據發生ICH后接受透析的模式將患者分為CPD組或HF組。男50例，女36例。其中糖尿病腎病36例，慢性腎小球腎炎20例，高血壓腎病20例，多囊腎8例，痛風腎2例。出血量（35.1± 44.8）mL，52例基底節區出血，10例顳葉出血，8例為額枕部硬膜下血腫伴額頂葉腦出血，6例腦干出血，6例小腦出血，4例其他部位出血。21例患者ICH前行PD治療，2例ICH前沒有透析治療，63例ICH前行HD治療。ICH時平均年齡（50.4±16.2）歲。ICH前平均透析時間60.5個月。5例接受手術治療。54例ICH后行HF治療，32例行CPD治療。在ICH后首次透析前兩組一般資料無顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 CPD的方法：除既往已經行PD治療的患者，一旦確定行CPD治療，立即行PD置管。利用腹膜透析機行加強PD治療，每日10～12個循環，從小劑量交換開始，每次交換量1000 mL，入液10 min，出液20 min，根據患者腹膜特性確定保留1.5～2.0 h。首選4.25%和2.5%的腹透液交替進行，以后根據脫水情況選擇不同濃度的腹透液。

1.2.2 HF的方法：采用德國費森尤斯公司生產的4008E機器。血濾器采用德國費森尤斯公司生產的F60和美國百特公司生產的CT190。血管通路：動靜脈內瘺。每日4～6 h或更長，采用前置換，置換液量1.6～3.2 L/h，超濾量3～5 mL/min。置換液由4008E機器自動產生。采用無肝素間斷用生理鹽水沖洗?；颊呱窠浵到y病變穩定后，恢復普通標準PD或HD。

1.2.3 內科輔助方法：適當選用甘露醇、速尿、皮質激素、高滲糖及冰帽冷敷及一般內科對癥治療。

1.3 評價指標：開始ICH評估時記錄患者的臨床和影像學資料：年齡、性別、既往病史（包括糖尿病、高血壓和腦卒中史），心率，收縮壓和舒張壓（SBP和DBP），ICH開始后的GCS評分，并根據參考文獻7、8的方法進行ICH嚴重程度的ICH評分和預后評分，實驗室資料（包括血紅蛋白水平、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、血尿素氮、血清肌酐、鈣、葡萄糖水平），血腫的量/部位和有無腦室出血（IVH）。發病30 d統計病死率并進行改良的Rankin評分（mRS評分）。

出血量通過最初CT掃描測量，應用ABC/2法得出（A是最大出血直徑，B是垂直A的直徑，C是縱向斷層的近似數目乘以片層厚度）。

1.4 統計學分析：采用SPSS18.0進行統計分析，組間采用t檢驗，生存率及病死率間比較采用χ2檢驗及確切概率法，P＜0.05具有統計學差異。

2 結果

兩組30 d病死率和mRS評分均無顯著差異（P＞0.05），見表1?；颊叩膍RS評分與ICH評分和預后評分顯著相關。兩個亞組的mRS評分與ICH評分和預后評分顯著相關。兩組中各有2例血腫增大，臨床情況惡化，二次顱腦CT證實。在CPD組7例發生PD相關的并發癥，包括2例PD管功能不良（1例導管漂移，1例大網膜包裹導管），1例漏液，2例超濾不足，1例胰腺炎，1例胸水，2例PD相關性腹膜炎（表2）。在HF組4例發生非致命性的低血壓，10例重度凝血。24例患者（27.9%）ICH后30 d內死亡，從發病到死亡的時間是14.6 d。死亡原因直接與ICH本身相關（22/24），肺炎（2/24）。30 d內死亡的患者出血量更大，破入腦室比率更大，初始GCS更低，ICH評分和預后評分更高，見表2。

3 討論

本研究顯示30 d病死率和30 d mRS在CPD組和EHD組相似，但與ICH的嚴重程度顯著相關。

約80%的尿毒癥患者透析前合并高血壓，伴有動脈粥樣硬化，以及由部分凝血因子數量和活性的異常引起的凝血機制異常，易誘發腦出血。ICH在慢性透析患者中的預后很差。30 d病死率高達67.3%（從43.8%～67.3%）[2]。在我們的患者30 d總病死率27.9%。我們發現病死率與患者出血量更大，破入腦室更大，初始GCS更低，ICH評分和預后評分更高相關。用30 d mRS表示時生存患者嚴重殘疾（平均mRS評分3±2）。

合并腦出血的尿毒癥患者，因腎功能衰竭無尿或少尿，液體入量受限，內科各種治療很難展開，如甘露醇、速尿應用效果不明顯，甚至甘露醇可加重高血壓。該類患者處于應激狀態，往往伴有高分解代謝，需要熱量和氮源供應，這需要輸入大量液體。對該類患者一方面要求清除足夠水分，一方面要求溶質清除不要過快，以免引起失衡或加重腦水腫。透析是ESRD患者的救命治療。但透析本身可能給中樞神經系統帶來特殊的問題。在穩定的ESRD患者，HD可導致腦血流速度和腦氧飽和度降低。在急性腦損傷的患者，常規間斷HD因血流動力學改變導致MAP降低和因透析失衡腦水腫造成ICP增加，造成腦灌注壓的凈降低效應和進一步神經損傷。一些研究發現在ICH后的生存率上持續透析似乎優于間斷透析，因為前者產生更少的腦水腫[3]。另一方面，一項相似的研究報告持續透析非顯著性的預后更差[4]。但是，這些結果并非結論性的，因為患者數量少，而且ICH的嚴重程度沒有做為分析的因素（如初始GCS，血壓和出血量）。ICH前已經建立穩定的腹膜透析患者應當繼續PD，而那些規律間斷HD的患者應當行持續腎臟替代治療如CAVH或CVVH。為此我們采用無肝素的持續HF技術或加強的PD技術。二者可穩定的控制氮質血癥，可持續緩慢的降低滲透壓避免失衡發生，血流動力學比間斷血液透析穩定保證了腦灌注壓。在這個研究中，我們發現在HF和CPD患者病死率沒有顯著差異。另外，我們的患者病死率（總病死率27.9%）比其他研究（平均病死率62.1%，范圍43.8%～67.3%）相對低[5]。平均預后評分在CPD組平均為3，在HF組平均為2。30 d生存率在CPD組為75.0%，在HF組為70.5%。兩組患者的并發癥與透析本身相關。兩組間無顯著性差異。