急性主動脈夾層的手術(shù)治療研究

韓 舟

（河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院心臟外科，河南 駐馬店 463000）

急性主動脈夾層的手術(shù)治療研究

韓 舟

（河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院心臟外科，河南 駐馬店 463000）

目的總結(jié)“升主動脈+主動脈弓替換+遠(yuǎn)端硬象鼻置入術(shù)”在“急性主動脈夾層”救治中的臨床經(jīng)驗。方法對本院2012年1月至2014年1月13例急性主動脈夾層（Standford A/B）患者實施升主動脈+主動脈弓替換+遠(yuǎn)端硬象鼻置入術(shù)，手術(shù)均在全麻深低溫停循環(huán)順行性腦灌注下完成，均采用胸正中切口，手術(shù)先行升主動脈替換/Bentall手術(shù)，然后行硬象鼻支架弓降部置入，最后以直筒人工血管或四分支人工血管吻合于遠(yuǎn)近人工血管之間，形成弓部替換，弓頂開窗與無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈開口形成分流。結(jié)果13例中，1例死亡，12例患者觀察2～24個月，無死亡及再手術(shù)病例。結(jié)論升主動脈+主動脈弓替換+遠(yuǎn)端硬象鼻置入術(shù)能有效救治急性主動脈夾層患者生命，是治療的重要方法。

急性主動脈夾層；人工血管；升主動脈+主動脈弓替換+遠(yuǎn)端硬象鼻置入術(shù)

急性主動脈夾層發(fā)病急，病情兇險，多數(shù)病例在起病后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)死亡，實施升主動脈+主動脈弓替換+遠(yuǎn)端硬象鼻置入術(shù)；手術(shù)效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：13例患者中10例為男性，3例為女性，年齡37～62歲，體質(zhì)量59～90 kg。術(shù)前均行64排CT主動脈成像檢查明確診斷，本組患者均合并高血壓病。圖片為典型患者（圖1）術(shù)前、（圖2）術(shù)后半個月、（圖3、4）術(shù)后3個月64排CT主動脈成像檢查資料。

1.2 手術(shù)方法：全麻下患者平臥位，選擇右鎖骨下動脈為動脈插管，單泵單管，胸骨正中開胸，右心房腔房管靜脈引流，降溫停跳阻斷后，切開升主動脈，取出夾層血栓，剪除破裂動脈內(nèi)膜，視夾層波及主動脈瓣及冠狀動脈開口情況，行升主動脈替換/Bentall手術(shù)，然后于深低溫停循環(huán)右頸總動脈順行性腦灌注下行硬象鼻支架弓降部置入，最后以直筒人工血管或四分支人工血管吻合于遠(yuǎn)端人工血管，形成弓部，弓頂開窗與無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈開口共同島片縫合形成腦部分流，完成弓部吻合后，恢復(fù)正常體外循環(huán)灌注，吻合升-弓間人工血管，再以主動脈外膜包裹人工血管并與右心耳吻合形成術(shù)后夾層-右心引流。術(shù)中患者深度降溫到鼻咽溫18～20 ℃，停止血液循環(huán)40～57 min，術(shù)畢輸入血小板10～20 U，冷沉淀6～12 U以調(diào)節(jié)凝血機制，加速止血；手術(shù)時間6～8 h。

2 結(jié) 果

術(shù)后1例吻合口出血，二次開胸止血成功，后因腦梗死，急性呼吸窘迫綜合征，呼吸功能衰竭半月后死亡；其余12例隨訪2～24個月，1例出現(xiàn)嚴(yán)重帶狀皰疹，胸廓長期疼痛不能緩解至今20個月，其他患者恢復(fù)較好，未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，血壓控制理想。

3 討 論

有文獻(xiàn)報道急性主動脈夾層Stanford A型，24 h病死率可高達(dá)50%，患者有時來不及轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診途中突然血管破裂患者死亡；所以地市級三級醫(yī)院有開展手術(shù)救治的責(zé)任；近兩年我院開展急性主動脈夾層患者升主動脈+主動脈弓替換+遠(yuǎn)端硬象鼻置入術(shù)救治，手術(shù)成功率極高。

有部分主動脈破口位于左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)的病例，觀察過程中出現(xiàn)心律失常，心肌缺血，腦部缺血，頻繁咳嗽等癥狀時，考慮夾層血腫逆撕向主動脈近端，需要急診開放手術(shù)治療；觀察中發(fā)現(xiàn)2例類似病例，術(shù)中打開心包時，發(fā)現(xiàn)鮮血填充心包形成心包壓塞，有1例逆撕至主動脈根部，幾近全層破裂，十分兇險。

術(shù)前并發(fā)癥主要是突然破裂，部分急性主動脈夾層患者若有急性心包填塞、冠狀動脈撕裂及主動脈瓣關(guān)閉不全等并發(fā)癥，應(yīng)盡早手術(shù)，改善循環(huán)狀況，縮短器官缺血時間。延誤手術(shù)時機往往導(dǎo)致患者因夾層破裂死亡或者器官衰竭進一步加重[1]。縮短等待手術(shù)時間，加強對腦、心臟、腎臟等重要臟器的保護是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵；而熟練的手術(shù)技巧也是手術(shù)成功的保障。手術(shù)中出血及再出血是影響手術(shù)病死率的重要因素之一[2]。首診醫(yī)師，應(yīng)該有職業(yè)敏感性，快速而準(zhǔn)確的診斷，緊急處理控制疼痛、血壓十分重要。首診醫(yī)院應(yīng)具備急診手術(shù)條件，亦可請求上級醫(yī)院專家緊急技術(shù)支持，盡量避免轉(zhuǎn)診或保守治療。

術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防主要是腦保護、心肌保護、腎功能保護、出血等。采取深低溫18～20 ℃，右頸總動脈順行性腦灌注等措施有效預(yù)防重要器官因術(shù)中缺血功能衰竭；采用防滲漏血管縫線吻合，能有效預(yù)防吻合口出血，主動脈外膜包裹人工血管并與右心耳吻合形成術(shù)后夾層-右心引流，有效預(yù)防術(shù)后滲血及壓迫。本組病例有1例吻合口出血，術(shù)后6 h二次開胸止血成功，搶救過程中一度低血壓，3 d后拔除氣管插管，患者神志模糊、精神較差，考慮腦梗死或腦保護不足引起腦功能障礙，并發(fā)肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸功能衰竭半月后死亡；考慮術(shù)前高血壓本身將造成腦血管硬化、腦供血不足，雖然術(shù)中采取了深低溫順行性腦灌注等一系列保護措施，但對于缺氧極其敏感的大腦仍是一個非常大的影響，將直接導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各個層面的并發(fā)癥發(fā)生，最常見的是大腦皮層彌漫性缺氧，還有局灶性、或更大部位定位體征的腦損傷[3]。象鼻技術(shù)的腦和脊髓損傷，Safi等[4]的報道中，發(fā)生腦卒中比率2.71%。支撐型人工血管（硬象鼻）位置固定，避免了血栓隨意擺動脫落致肢體栓塞的風(fēng)險。孫立忠等[5]報道了60例主動脈弓替換+支撐型人象鼻技術(shù)治療急性Stanford A型主動脈夾層的結(jié)果，顯示了支撐型人象鼻技術(shù)治療主動脈夾層創(chuàng)傷小、效果確切的優(yōu)點。假腔自行閉合率為92%。

通過上述病例臨床實踐，說明升主動脈+主動脈弓替換+遠(yuǎn)端硬象鼻置入術(shù)能有效救治急性主動脈夾層患者生命，是治療的重要方法。值得臨床廣泛應(yīng)用。

[1]徐志云,張寶仁,鄒良建.胸主動脈夾層的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志,2004,20(2):81-83.

圖1

圖2

圖3

圖4

[2]王敏生,王春生,丁文軍,等.114例升主動脈瘤的外科治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2005,12(1):123.

[3]張海濤.大血管術(shù)后監(jiān)護與治療[R].阜外醫(yī)院內(nèi)部資料.

[4]Safi HJ,Miller CC 3rd,Estrera AL,et al. Staged repair of extensive aortic aneurysms:long-term experience with the elephant trunk technique[J].Ann Surg,2004,240(5):677-684.

[5]孫立忠,劉志剛,常謙,等.主動脈弓替換加支架“象鼻”手術(shù)治療Stanford A型主動脈夾層[J].中華外科雜志,2004,42(13):812-816.

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1671-8194（2015）08-0112-02