磁共振肛瘺成像的術前診斷價值

魏 來 趙澤華 彭屹峰

（上海中醫藥大學附屬普陀區醫院放射科，上海 200062）

磁共振肛瘺成像的術前診斷價值

魏 來 趙澤華 彭屹峰

（上海中醫藥大學附屬普陀區醫院放射科，上海 200062）

目的探討磁共振肛瘺成像技術在術前分型診斷及預后評估的應用價值。方法對43例肛瘺患者于術前行MRI檢查，根據圖像判斷內、外口的位置及瘺管的走行，為臨床治療及手術方案的制訂提供影像學依據。結果磁共振肛瘺成像對于病變的檢出敏感性較高（37/43）。對于大部分的肛瘺病例，均能較好的顯示瘺管的走行情況及開口位置（32/37）。MRI分級與預后有良好的相關性。結論MRI是目前用于肛瘺術前評估的最佳影像學方法。MRI可以準確顯示病變范圍、評估預后，有助于治療方案的制定和療效監測。

肛瘺；磁共振；術前診斷；診斷；預后

病因學和流行病學上講，瘺管是連通兩個空腔臟器或空腔臟器與皮膚的病理性通道。竇道一般只累及空腔臟器或皮膚。肛瘺的發病率大概萬分之一，好發于40歲左右的男性，由于男性肛門腺體的數量較多，男性發病率約是女性的2～4倍[1-2]。肛門腺和肛隱窩的感染是瘺管形成的原因，一般情況在炎癥初期形成膿腫，60%的患者在慢性期形成瘺管。此外，還有很多其他誘因，如分娩損傷、Crohn's病和惡性病變。瘺管的隱蔽腺形成提示慢性病變和疼痛。傳統的治療方法為外科方法，但復發率高達1/4[3-4]。

1 資料與方法

1.1 研究對象：于2010年8月至2013年9月對43例肛瘺患者于術前行磁共振成像（magnetic resnane iamge，MRI）檢查，進行Parks分型及MRI分級，對所有疑似病例進行臨床隨訪，與患者的手術所見分型及預后情況進行對照及分析。

1.2 檢查儀器與參數：GE Excite HD TwinSpeed 1.5T Signa MR，矢狀位及橫斷位T1加權序列，TR 85 ms，TE Min Fwll，視野26 cm，層厚4.mm，層間距1.0；矢狀位T2加權脂肪抑制序列，參數TR 3800 ms，TE 89.7 ms，視野26 cm，層厚4.0 mm，層間距1.0；橫斷位T2加權脂肪抑制序列，參數TR 3800 ms，TE 85 ms，視野26 cm，層厚5.0 mm，層間距1.0；冠狀位T2加權脂肪抑制序列，參數TR 2825 ms，TE 101.0 ms，視野26 cm，層厚4.0 mm，層間距1.0。

2 結 果

肛瘺分型方法最為經典的Parks分型[5]，該分型是基于400例患者的大樣本研究，大多數病例要比術中所見更為復雜和嚴重。Parks將原始通道分為4種類型：第1種類型，即最常見的類型是括約肌間型，原始通道通過括約肌間隙到達肛周皮膚；第2種常見類型，跨括約肌型，通道穿越外括約肌，通常累及坐骨肛門窩，外口可以遠離肛門，坐骨直腸窩的外緣通常都會受到累及；第3種為括約肌上型肛瘺，與括約肌間型肛瘺不同，肛瘺起始于括約肌上，再向下累及肛周皮膚；以上類型均有括約肌間隙受累，并且和肛管相通；第4型，即括約肌外型，有所不同，括約肌外型肛瘺在MRI上可以表現為陰性，此時感染局限于括約肌間隙內。理論上，與肛管沒有關聯。上述的原發性通道可并發繼發通道，坐骨肛門窩上方及馬蹄形肛瘺擴散很常見。見圖1～圖4。

目前，已有多項研究證實MRI對患者的預后有很大輔助診斷價值[6]。大多學著者采用的分級方法是在詹姆士大學醫院有關MRI肛瘺成像的分級標準如下。0級：正常；1級：單純的括約肌間型肛瘺；2級：括約肌間肛瘺伴有括約肌間膿腫或繼發肛瘺通道；3級：跨括約肌型；4級：跨括約肌型，伴有坐骨肛門窩或坐骨直腸窩膿腫或繼發竇道；5級：肛提肌上型或穿透肛提肌型。該MR分型已證實與預后存在相關性：1、2級預后較好，3～5級預后較差。

膿腫，原發或繼發竇道的擴大增寬被認為是膿腫。對于肛瘺定于為膿腫的大小尚未有明確的定義。簡單的界限為1 cm。見表1。

表1 各型肛瘺在MRI上的信號分級、術前分型與術中診斷的相關性

3 討 論

MRI檢查對于肛瘺的作用是顯示所有隱蔽的通道，顯示瘺管和肛門括約肌的關系。肛門括約肌的意外損傷可以導致肛門失禁；因此，竇道和肛門括約肌解剖關系很重要，臨床醫師需要確定是否有竇道存在。在這種情況下，竇道的確切范圍并不重要，簡單的MRI檢查已經基本可以滿足要求。隨著、非手術治療模式的發展，MRI更多的應用于療效檢測。相對于麻醉下的外科檢查方法，MRI是術前評估的金標準[7]。但很多外科醫師采用直腸內超聲作為肛瘺的術前常規。雖然有時會出現不一致的結果，但引用過氧化物增強的直腸內超聲檢查可與MRI相媲美。直腸內超聲檢查用于診斷簡單的病例已經足夠。但總體上，MRI檢查優于直腸內超聲[8-9]。

MRI不僅可以準確顯示病變范圍，還可以評價預后，制定治療方案、進行療效監測。手術不徹底往往是復發的原因。在病變范圍較大時，要保證充足的手術范圍。MRI的應用可以減少復發率，再手術率。

圖1 患者男性，50歲，矢狀位T2抑脂序列示條帶狀高信號，瘺管及兩側瘺口清晰顯示，該例為Ⅰ型括約肌上型。與術中所見相符

圖2 患者男性，43歲，橫斷位T2抑脂序列示有坐骨直腸窩條帶狀高信號灶，竇道及瘺口顯示清晰，該例為Ⅱ型跨括約肌型。與術中所見相符

圖3 患者男性，39歲，橫斷位T2抑脂序列竇道及顯示清晰，該例為Ⅱ型括約肌內型。與術中所見相符

圖4 患者男性，57歲，冠狀位T2抑脂序列未見明確異常信號，體格檢查及術中所見證實，該例為Ⅳ括約肌外型

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表1 穿刺診斷與病理診斷結果比較

表2 甲狀腺結節細胞學和術后組織病理學診斷結果符合率情況

多數甲狀腺結節病變初期為良性疾病，隨著疾病的進展，可發展為甲狀腺癌。甲狀腺良性疾病和甲狀腺癌臨床表現相似，二者在臨床癥狀上難以區別。因此，必須從檢查手段上對每例患者術前進行是否為惡性病變的排除診斷，為是否需要手術治療提供依據。

對甲狀腺結節細針穿刺細胞學診斷是一項新技術，術前彩超與細針穿刺細胞學檢查對甲狀腺癌診斷有很好提示作用，是確定甲狀腺結節良、惡性較為可靠的方法，是術前評價甲狀腺結節性質最準確和性價比最高的診斷方法。應用該方法不僅減少不必要的甲狀腺手術例數，而且明顯提高了甲狀腺惡性腫瘤的檢出率，國外在所有診斷甲狀腺腫瘤指南中均被列為常規檢查。由于國內醫師觀念陳舊、或由于細胞病理學診斷水平的限制以及患者對于甲狀腺結節過度擔憂等原因，細針抽吸細胞穿刺檢查并未得到普遍開展[1]，我院近3年開展此檢查也僅僅60余例，提示該檢查方法在臨床上有待進一步推廣應用。

甲狀腺結節細針穿刺抽吸細胞學檢查對許多甲狀腺疾病具有可靠的診斷價值[2]，有經驗的術者穿刺細胞學檢查其診斷準確率可達95%。對甲狀腺囊性病變及甲狀旁腺囊腫可通過穿刺抽吸針進行有效治療。對甲狀腺結節穿刺的目的是區別其良、惡性，良性意味著可進行保守治療或擇期手術，而惡性則應盡早采取包括手術在內的綜合治療措施。當細胞學診斷為可疑病變，或雖細胞學診斷為良性但臨床高度懷疑惡性者均應通過甲狀腺抑制治療或再次用粗針穿刺，進一步明確診斷。當細針穿刺細胞學檢查對濾泡性結節、濾泡性腺瘤及濾泡性癌的鑒別診斷有一定困難時，應結合病史及其他實驗檢查綜合判斷。穿刺診斷的良性結節病變也應6～12個月隨診復查1次，以觀察結節大小變化與病變進展情況。本研究結果顯示，采用細針抽吸細胞學檢查方法，診斷甲狀腺良、惡性結節性質的敏感度為82.35%（14/17）、特異度為95.35%（41/43）、準確性為91.67%[（41+14）/60]，提示細針穿刺細胞學診斷技術以其安全、經濟、簡便和準確的特點，成為診斷甲狀腺結節的首選方法，是評估甲狀腺結節性質最準確、最有效的方法，是目前進行甲狀腺結節性質判斷和指導治療的金標準[3]。

綜上所述，細針抽吸活細胞檢查，是術前診斷甲狀腺結節性質較為可靠的方法[4]。術后病理組織學切片檢查，是術后進一步明確甲狀腺結節性質的方法。FNAC術前診斷甲狀腺結節性質價值高、效果好，既經濟方便、費用低，又相對安全、損傷輕，該方法操作簡便、實用，值得在臨床上推廣應用[5]。

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MRI Diagnosis of Anal Fistula

WEI Lai, ZHAO Ze-hua, PENG Yi-feng
(Department of Radiology, Putuo Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200062, China)

ObjectiveTo discuss MRI manifestations and diagnostic value of anal fistula.MethodsMRI was performed in 43 patients with anal fistula. MRI manifestations of the anal fistulas that were compared with the operation results.Results37 of anal fistula were showed by MRI. We can tell the internal ostia and external ostia on MRI in 32 patients. Parks IV was seldom detected on MRI. The MRI ranks of anal fistula have relevance with prognosis.ConclusionMRI can accurately detect the fistula and abscesses of anal fistula. MRI has clinical significance in the auxiliary diagnosis and prognosis for anal fistula. It is a useful diagnostic method for anal fistula.

Anal fistula; MRI; Preoperative diagnosis; Diagnosis; Prognosis

R445.2；R657.1

B

1671-8194（2015）08-002-02