中老年股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和骨折內(nèi)固定術(shù)的臨床比較

秦偉光 李忠華 張 鵬

（山東省沾化縣人民醫(yī)院，山東 濱州 256800）

中老年股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和骨折內(nèi)固定術(shù)的臨床比較

秦偉光 李忠華 張 鵬

（山東省沾化縣人民醫(yī)院，山東 濱州 256800）

目的探討中老年股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和骨折內(nèi)固定術(shù)臨床療效與適應(yīng)證。方法回顧性分析全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者51例、骨折內(nèi)固定患者39例，對(duì)比相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間（88±20）min、術(shù)中出血（187±55）min高于內(nèi)固定（70±21）min、（101 ±28）mL，術(shù)后臥床時(shí)間（18±2）d低于內(nèi)固定（48±10）d，內(nèi)固定術(shù)優(yōu)率68.63%、優(yōu)良合計(jì)率84.31%高于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)43.59%、66.67%，差率3.92%低于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)17.95%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)率5.88%低于骨折內(nèi)固定術(shù)20.51%，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者耐受要求較高，但更有利于及早開展康復(fù)鍛煉與功能恢復(fù)，相關(guān)并發(fā)更少，掌握適應(yīng)證積極開展全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有利于改善治療結(jié)局。

中老年；股骨脛骨折；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；骨折內(nèi)固定術(shù)

股骨頸骨折是常見骨折之一，多發(fā)于中老年人，占老年人全身骨折3%～4%，且隨著人口老齡化，其發(fā)病率逐漸提高，現(xiàn)已成為嚴(yán)重社會(huì)問題；骨折不愈合、股骨頭缺血壞死是骨頸骨折治療的兩個(gè)難題，前者發(fā)生率約為5%～18%，后者發(fā)生率約為10%～30%[1]。手術(shù)是治療股骨頸骨折主要方法，又以全髖關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用最普遍，但影響兩種治療方法療效的因素較多，尋找合適的適應(yīng)證以期獲得良好的愈合率、降低并發(fā)，成為關(guān)注熱點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2009年4月至2012年6月某院住院治療90例中老年股骨頸骨折患者。接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組51例，其中男31例、女20例；年齡51～78歲，平均（70.3±6.3）歲。致傷原因：20例跌落傷，14例撞擊傷，17例墜落傷。Barden分型：Ⅰ型4例、Ⅱ型20例、Ⅲ型16例、Ⅳ型11例。接受內(nèi)固定組39例，其中男17例、女22例，年齡48～79歲，年齡（68.2±5.13）歲，致傷原因：墜落傷4例、撞擊傷18例、跌倒傷17例；Barden分型：Ⅰ型6例、Ⅱ型14例、Ⅲ型14例、Ⅳ型5例。兩組患者年齡、性別、傷情、合并癥情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)注：①非陳舊傷、病理骨折，無(wú)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等可影響預(yù)后嚴(yán)重傷情；②明確診斷；③受傷前可自主行走；④隨訪12個(gè)月以上；④無(wú)認(rèn)知、精神、意識(shí)障礙；⑤年齡＞45歲；

1.2 方法：術(shù)前均行常規(guī)檢查，行牽引治療、補(bǔ)液，據(jù)患者身體狀況、手術(shù)耐受情況，向家屬與患者詳細(xì)闡明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與基本情況，針對(duì)合并癥、合并傷情進(jìn)行會(huì)診，對(duì)癥治療，如針對(duì)伴有高血壓患者，血壓控制＜160/100 mm Hg，部分患者給予營(yíng)養(yǎng)支持。

全髖關(guān)節(jié)置換：取側(cè)臥位，全身或硬膜外麻醉，外側(cè)切口入路，逐層分離，見髖部與髖關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，于小粗隆上截骨，取股骨頭，清除軟組織殘留，沖洗患處碎骨片等污物，植入髖臼假體，顯露股骨，安裝髓腔銼，檢查置換后髖關(guān)節(jié)性能，可適當(dāng)牽拉股骨見置換假體吻合，沖洗切口、放置引流管、逐層縫合，術(shù)畢[2]。術(shù)后醫(yī)囑患者適當(dāng)翻身、不時(shí)咳痰，并在康復(fù)醫(yī)師與護(hù)士的指導(dǎo)下完成康復(fù)鍛煉。第1天行行患肢肌肉鍛煉，第3天可半臥位，1周后可自主后拄拐下床，禁3個(gè)月側(cè)臥與患肢大幅度扭轉(zhuǎn)活動(dòng)。

閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：X線光機(jī)介導(dǎo)，患者平躺，手法復(fù)位達(dá)到完全對(duì)位，X線片正位提示股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁150°～175°，側(cè)位170°～180°，大粗隆下行縱行切口，見大粗隆，于其下約3 cm處，鉆入導(dǎo)針，置入平行導(dǎo)向器固定鉆套，X透視鉆入2枚導(dǎo)針，三針呈倒“品”字形，導(dǎo)針與股骨干呈140°～160°，安裝空心螺釘，注意空心螺釘?shù)墓钦劬€、關(guān)節(jié)面位置關(guān)系，完成后X線透視骨折對(duì)位與內(nèi)固定裝置情況，逐層縫合，術(shù)畢[3]。術(shù)后配合皮膚被動(dòng)牽引、股四頭肌收縮訓(xùn)練等康復(fù)鍛煉。第1日行指導(dǎo)患肢肌肉鍛煉，第3日可進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，第12～14天可拆線，禁3個(gè)月側(cè)臥，患肢大幅度扭轉(zhuǎn)活動(dòng)，定期復(fù)查X線視愈合情況安全具體鍛煉內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)、術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。

1.4 療效判定。Harris評(píng)分：滿分100分，其中功能47分、疼痛44分、關(guān)節(jié)活動(dòng)5分、畸形4分；優(yōu)：90～100分；良：80～89分；及格：70～79分；差：＜70分[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以數(shù)（n）與率（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血高于內(nèi)固定，術(shù)后臥床時(shí)間低于內(nèi)固定，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 內(nèi)固定與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)及術(shù)后情況（）

表1 內(nèi)固定與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)及術(shù)后情況（）

注：與內(nèi)固定相比，*P＜0.05

方法 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(mL) 住院時(shí)間(d) 術(shù)后臥床(d)內(nèi)固定 70±21 101±28 15±5 48±10置換 88±20* 187±55* 16±5 18±2*

2.2 療效與并發(fā)情況：內(nèi)固定術(shù)優(yōu)率、優(yōu)良合計(jì)率高于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，差率低于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12個(gè)月內(nèi)并發(fā)3例，并發(fā)率5.88%低于骨折內(nèi)固定術(shù)8例20.51%，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 內(nèi)固定術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床療效對(duì)比[n（%）]

3 討 論

股骨骨折患者集中在中老年人群，多伴有不同程度骨質(zhì)疏松，且多合并基礎(chǔ)疾病，術(shù)后若長(zhǎng)期臥床易并發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，影響骨折愈合；股骨頸骨折血液供應(yīng)易被破壞，骨折解剖結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，對(duì)固定效果要求較高。

選擇治療方法時(shí)需對(duì)患者病情、身體情況進(jìn)行綜合評(píng)估，一般來說老年人、身體功能較差者宜開展全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)前積極控制原發(fā)病非常重要。本次研究中開展會(huì)診，部分患者給予營(yíng)養(yǎng)支持，極大的提高了患者耐受。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇學(xué)術(shù)界存在兩種觀點(diǎn)：①及早的開展手術(shù)，抑制組織壞死，改善預(yù)后；②控制原發(fā)病，改善患者身體狀況，保障患者特別是老年患者的生命安全，擇期手術(shù)。筆者認(rèn)為發(fā)生股骨頸骨折患者多為跌落傷、跌倒傷、撞擊傷，一定程度上表明患者傷前具有一定的活動(dòng)能力，身體功能相對(duì)完好，伴有明顯手術(shù)禁忌證的概率相對(duì)較小，加之患者發(fā)生骨折時(shí)合并其他傷情的概率較高，及早開展手術(shù)有利于處理并發(fā)傷情。

本次研究中，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量高于內(nèi)固定組，但從患者住院時(shí)間以及術(shù)后臥床時(shí)間來看，置換并不會(huì)明顯增加患者住院時(shí)間，反而有利于患者下床活動(dòng)及早開展康復(fù)鍛煉。從美國(guó)已開展的數(shù)百萬(wàn)例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來看，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效顯著，長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后較好，老年患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是可行的。

[1]張衛(wèi).人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨頸骨折的對(duì)比分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2011,32(11):15-17.

[2]呂東.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中老年股骨頸骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的臨床研究[D].山東:泰山醫(yī)學(xué)院,2010.

[3]鄭曉峰.兩種手術(shù)方法對(duì)老年性股骨頸骨骨折臨床療效的對(duì)比研究[D].新疆維吾爾自治區(qū):新疆醫(yī)學(xué)科大學(xué),2013.

R683.42

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1671-8194（2015）07-0163-02