損傷控制策略在ICU中的應用及護理對策

楊君麗 王佳莉

（湖北省松滋市人民醫院ICU，湖北 松滋 434200）

損傷控制策略在ICU中的應用及護理對策

楊君麗 王佳莉

（湖北省松滋市人民醫院ICU，湖北 松滋 434200）

目的探討應用損傷控制策略在重癥監護病房（ICU）中對嚴重多發傷患者的救治效果以及護理對策。方法對我院2012年1月至2013年12月應用損傷控制策略治療嚴重多發傷患者的18例完整資料進行回顧性分析。結果18例患者中4例死亡，14例患者在進行確定性手術治療后9例轉入普通病房，5例痊愈出院。ICU住院時間3～47 d，平均13 d。結論在ICU中應用損傷控制策略對嚴重多發傷患者的救治、監測以及采取相應的護理對策中起著至關重要的作用。

損傷控制；ICU；多發傷；護理

隨著現代社會的高速發展，多發性創傷對人類的威脅日益突出，其嚴重程度依據創傷嚴重度評分（ISS），凡＞16分者視為嚴重多發傷。嚴重多發傷的患者各部位損傷互相影響，傷情復雜，病死率高，生理功能衰竭嚴重，病情瞬息萬變。而提高多發傷救治成功率和改善患者預后的關鍵是實施損傷控制策略，即簡化手術，ICU恢復和正式手術，其中ICU則成為實施損傷控制策略的一個重要單位[1]。損傷控制策略是把手術看作是整個復蘇過程中的一個組成部分，是針對嚴重創傷策略性處理，認為搶救成功與否是由嚴重創傷者的病理生理狀態決定的，而非依靠外科醫師手術恢復正常解剖結構。損傷控制的目的是恢復內環境穩定而不是重建解剖結構。損傷控制早期手術僅僅是為了止血和控制污染[2]。本文通過對我科2012年1月至2013年12月應用損傷控制策略治療嚴重多發傷患者18例完整資料的回顧性分析，對其應用和護理對策進行總結和討論，報道如下。

1 臨床資料

本組嚴重多發傷患者18例，其中男10例，女8例，年齡20～65歲。受傷原因：交通事故8例，高處墜落4例，擠壓傷3例，刀刺傷2例，重物砸傷1例。對所有患者進行損傷評分，其評分ISS平均值41分。根據傷口特點，閉合傷11例，開放傷7例。所有患者均在發生損傷0.5～12 h內救治。

2 結 果

18例患者共死亡4例，其中2例為重型腦挫裂傷合并腦疝，中樞及呼吸循環衰竭，重度高處墜落傷及刀刺傷各1例，合并多器官功能衰竭，嚴重膿毒血癥、膿毒性休克，術后1 d即死亡。其余14例患者生命體征逐漸穩定，數小時至數天后實行確定性手術治療，在進行相應的治療后，9例轉入普通病房，5例痊愈出院。ICU住院時間3～47 d，平均13 d。

3 護 理

3.1 初始階段的護理：初始階段的護理包括以下兩個步驟：首先應維持有效循環，對嚴重創傷患者的關鍵救治措施是建立有效的靜脈通道，快速補充血容量，使機體能夠進行補液和藥物吸收，從而保證液體進入血液循壞后能快速被機體利用。對于穿刺困難的患者來說則應由頸內、鎖骨下靜脈給予中心靜脈置管。其次要對患者進行生命體征監測，包括：①進行連續，動態的心電監測，每15～30 min記錄1次心率；②確定是否有低氧血癥的發生，對患者進行持續低流量氧氣吸入，對低氧數據需準確記錄并進行分析，排除各種造成誤差的因素，使得連續監測的血氧飽和度在95%以上，若患者出現低血氧癥，則應及時通知醫師；③中心靜脈壓（CVP）是臨床觀察血液動力學的主要指標之一，對CVP指標進行監測可以提供患者有效循環血量是否恢復，對了解有效循環血容量和心功能有著無比重要的作用，因此在連續監測有效動脈血壓（BP）的同時進行CVP的監測，而由表1可知BP與CVP的關系緊密相連；④密切觀察患者的意識、傷口滲血以及尿量等情況，每4 h抽取動脈血，進行血氣分析，觀察乳酸濃度，盡早發現患者是否有休克的早期癥狀出現，并且做好一期手術的術前準備，協助醫師救治患者。見表1。

表1 BP與CVP的關系

3.2 復蘇階段的護理：①準確記錄患者身上各種引流管的顏色、性質及其引出量，對患者身上的各種引流管和粘貼導管標志要妥善固定好，并且要密切觀察引流管是否通暢；②對患者要保證充分的氧供，使其呼吸道能夠保持通暢，但對使用機械通氣的患者要避免呼吸機相關肺炎的發生，要加強患者的氣道管理；③給予合適的被褥覆蓋，保證室溫在26～28 ℃，對反應生命體征的各項指標進行測量，將CVP維持在5～12 cm H2O，需要特別注意的是除禁忌加熱的藥液外，所輸入的液體均經電子加溫器加熱至37 ℃；④定期檢測患者血小板及凝血功能，防止出現代謝性酸中毒，及時補充凝血因子，糾正凝血的異常。

3.3 確定性手術階段的護理：首先對患者進行營養支持的護理，包括以下幾種情況：①嚴密監測患者的體質量、血壓、血糖及電解質情況，防止術后出現代謝紊亂，使機體調節恢復功能下降；②密切觀察患者有無惡心、腹脹、嘔吐、腹瀉等并發癥情況的發生，及時發現，盡早治療，減輕患者進一步繼發性損傷帶來的危害；③患者的腸道功能在術后會逐漸恢復，當出現腸蠕動、腸鳴音等現象時要給予患者腸內營養，需特別注意營養液的溫度、輸注速度和濃度，遵循容量由少到多，速度由慢到快，濃度由低到高的原則進行輸入。其次對患者進行術后心理護理和健康教育，這對患者創傷恢復，戰勝疾病，獲得生活的信心尤為重要，包括：①患者在術后清醒后，應及時告知手術效果，減輕患者疑慮，建立戰勝病魔的態度和信心；②由于每個人的耐受能力、痛閾以及應對疼痛的經驗存在著明顯的差異，而患者在術后會出現各種不同的疼痛，醫護人員應結合手術部位、鎮痛劑的應用和手術的切口方式等多個環節幫助患者減輕疼痛，緩解痛苦；③經歷嚴重創傷的患者有著漫長的恢復期，對他們在悉心照顧的同時要根據患者的性格心理特點，幫助他們穩定情緒，克服抑郁反應，建立自信，使其能夠積極面對人生，面對現實，最終獲得良好的恢復效果。

4 討 論

損傷控制一詞來源于美國海軍，最早是指船只在遭受多重破壞和多項損失的情況下，不對船只進行永久性修復，只是采取臨時措施使其能夠安全駛向目的地[3]。機體在遭受嚴重創傷時會發生凝血功能障礙、低體溫、代謝性酸中毒等病理生理變化，從而導致創傷患者的內環境系統嚴重紊亂。針對嚴重多發傷的患者，在救治過程中不僅要考慮如何高效控制原發性損傷，還要減輕繼發性損傷帶來的危害。損傷控制策略包括以下3個階段：①簡化手術：用簡單省時易操作且易于控制的方法控制出血和感染，填塞腹腔，迅速關腹，增加組織灌注；②復蘇階段：最先優化灌流和通氣，監測血氣，測腹內壓，復溫，糾正凝血功能；③確定性手術階段：病情穩定后再次探查，確定性手術，腹腔開放，長期持續腹腔大出血則立即探查。

ICU作為一種醫療組織管理形式，集現代化醫療護理技術和新型醫療設備于一體，其收治對象主要有：①臟器功能衰竭或者多臟器衰竭者；②臟器移植前后需監護和加強治療的患者；③重癥休克、中毒患者以及敗血癥；④需要心肺復蘇的患者；⑤遭受嚴重創傷，大手術后的患者以及必須對生命指標進行嚴密監測和管理的患者。多項統計表明，在對嚴重多發傷患者的救治中，ICU應用損傷控制策略在對患者治療、監測和護理的整個救治過程中發揮著至關重要的作用。

多發傷患者隨著病情的變化和深入，最終導致多器官功能障礙綜合征或死亡，而自從損傷控制策略提出以來，其優越性和卓越性被越來越多的手術所證實，嚴重多發傷患者的存活率也大大提高，損傷控制理論的有效性在實踐應用中得到了驗證，并逐漸被創傷外科所接受。損傷控制理論不是治療的終結，只是將其看做針對患者整體治療的一部分，從而提高嚴重創傷患者的存活率，減輕患者并發癥的產生。但目前難題仍是缺乏準確判定患者的創傷程度、手術大小及早期評價預后的量化標準。我們認為應用損傷控制策略救治多發傷患者，并積極開展創傷評分，分析規律，可以最大限度的減少內環境紊亂對患者的損害，降低病死率[4]。

[1]吳金.損傷控制策略在ICU中的應用及其價值研究[J].安徽醫藥,2011,15(9):1101-1103.

[2]徐應臣,謝勇,李爾.損傷控制策略在嚴重創傷救治中的應用價值[J].西部醫學,2013,25(7):1044-1047.

[3]劉斌,柏磊,陳江.損傷控制性手術理念在臨床實踐中的體會[J].中外醫學研究,2012,10(27):128-129.

[4]王革非,任建安,黎介壽.損傷控制理念在飛創傷外科中的應用[J].腸外與腸內營養,2012,19(1):59-61.

R473.5

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1671-8194（2015）07-0259-02