負(fù)壓式吸引牙刷聯(lián)合酸性氧化電位水用于ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的研究

陳素芝 王航航 李淑嫻 陳曉燕 陳麗娜 洪蝶玟

（中山大學(xué)附屬汕頭市中心醫(yī)院ICU，廣東 汕頭 515031）

負(fù)壓式吸引牙刷聯(lián)合酸性氧化電位水用于ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的研究

陳素芝 王航航 李淑嫻 陳曉燕 陳麗娜 洪蝶玟

（中山大學(xué)附屬汕頭市中心醫(yī)院ICU，廣東 汕頭 515031）

目的探討負(fù)壓吸引牙刷結(jié)合酸性氧化電位水（Electrolyzed Oxidizing Water，EOW）行口腔護(hù)理對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）經(jīng)口氣管插管患者的口腔霉菌及潰瘍發(fā)生率的影響。方法將100例經(jīng)口氣管插管的機(jī)械通氣患者隨機(jī)分成A、B兩組，A組采用負(fù)壓吸引牙刷結(jié)合EOW行口腔護(hù)理，B組采用傳統(tǒng)擦洗法結(jié)合復(fù)方硼酸溶液行口腔護(hù)理。觀察兩組患者口腔霉菌、口腔潰瘍及VAP發(fā)生率的情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者口腔霉菌、口腔潰瘍、VAP發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論負(fù)壓吸引牙刷結(jié)合EOW對(duì)經(jīng)口氣管插管并行機(jī)械通氣患者行口腔護(hù)理可有效減少ICU中經(jīng)口氣管插管患者的口腔霉菌、口腔潰瘍及VAP的發(fā)生。

負(fù)壓式吸引牙刷刷洗法；酸性氧化電位水；口腔潰瘍；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

經(jīng)口氣管插管是重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）常見的治療措施，而口腔潰瘍是經(jīng)口氣管插管患者最常見的并發(fā)癥之一。氣管插管后3 d口腔潰瘍發(fā)生率有50%，超過7 d的發(fā)生率達(dá)80%以上[1]。并且目前普遍認(rèn)為口腔衛(wèi)生狀況與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發(fā)生有直接關(guān)系[2]。本研究擬以負(fù)壓吸引牙刷結(jié)合酸性氧化電位水（Electrolyzed Oxidizing Water，EOW）刷洗法對(duì)行氣管插管機(jī)械通氣患者進(jìn)行口腔護(hù)理，并與以傳統(tǒng)擦洗法結(jié)合復(fù)方硼酸溶液行口腔護(hù)理進(jìn)行比較，觀察對(duì)ICU患者口腔霉菌、口腔潰瘍及VAP發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院2012年7月至2014年6月入住綜合ICU患者100例，其中男性71例，女性29例，年齡17～75歲。病因：神經(jīng)系統(tǒng)疾病24例，呼吸系統(tǒng)疾病21例，外科手術(shù)后18例，心血管系統(tǒng)疾病12例，產(chǎn)科危重癥7例，心肺復(fù)蘇術(shù)后5例，其他13例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡17～75歲；②入ICU前24 h內(nèi)或入ICU后行經(jīng)口氣管插管術(shù)并行機(jī)械通氣；③預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間＞72 h；④機(jī)械通氣24 h內(nèi)行口腔護(hù)理。

1.2 方法

1.2.1 分組方法：將研究對(duì)象按完全隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例，兩組患者的年齡、性別、病情嚴(yán)重程度（APACHE Ⅱ評(píng)分）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。100例患者均同時(shí)采取積極治療，機(jī)械通氣時(shí)間3～24 d。

1.2.2 口腔護(hù)理方法：2組口腔清洗部位都包括牙齒、牙齦、頰部黏膜、舌，且每次時(shí)間不少于4 min，每天口腔護(hù)理次數(shù)4次。①實(shí)驗(yàn)組采用負(fù)壓吸引牙刷結(jié)合EOW刷洗法行口腔護(hù)理：由2名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行操作，取得患者的配合，囑患者頭偏向一側(cè)，吸凈患者氣道和口鼻腔的痰液和分泌物，留取咽試子培養(yǎng)標(biāo)本送檢，檢查氣管插管插入深度及測(cè)試氣管導(dǎo)管氣囊壓力，保持氣管插管氣囊壓力為25～30 cm H2O，解開固定經(jīng)口插管的膠布，一人固定氣管插管，另一人取出牙墊清洗備用；觀察口腔，以浸有生理鹽水棉球潤(rùn)滑口唇，牙刷一端的負(fù)壓連接口連接負(fù)壓吸引裝置并測(cè)試負(fù)壓，20 mL注射器抽取酸性氧化電位水，用注射器緩慢沖洗濕潤(rùn)口腔，用牙刷一邊吸引一邊進(jìn)行刷洗，泡沫面弧形刷洗兩側(cè)頰部及牙齦、舌面、舌下，牙刷面刷洗硬腭及上牙齦下牙齦，刷洗插管的咬合面，每次進(jìn)行2個(gè)循環(huán)的刷洗、吸引，直至口腔清潔，吸凈口腔內(nèi)液體，拆除另一條固定膠布，再次檢查氣管插管插入深度及測(cè)試氣管導(dǎo)管氣囊壓力，刷洗吸引過程中密切觀察患者有無嗆咳、嘔吐、缺氧，保持血氧飽和度＞90%。確認(rèn)導(dǎo)管深度后放回牙墊，固定氣管插管，擦凈口唇，搖高床頭30°～45°，取舒適體位。②對(duì)照組采用傳統(tǒng)擦洗法[3]結(jié)合復(fù)方硼酸溶液行口腔護(hù)理。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者使用呼吸機(jī)＞48 h或撤機(jī)、拔管＜48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎；②患者出現(xiàn)下述至少2項(xiàng)：T＞38 ℃或＜36 ℃；外周血WBC＞10×109/L或＜4×109/L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞等疾病；③X線胸片示，肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)影；④支氣管膿性分泌物分離到一種新的致病菌[2]。

1.4 標(biāo)本采集與監(jiān)測(cè)：各組在每天08：00口腔護(hù)理前觀察患者口腔有無污垢殘留及口腔潰瘍，08：00口腔護(hù)理前后均用咽拭子采集口腔分泌物送微生物室行咽拭子找霉菌。下呼吸道痰液標(biāo)本采用一次性封閉式吸痰管采集或經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰獲得。入組患者所行咽拭子找霉菌及痰培養(yǎng)檢查均由我院微生物室完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS13.0軟件包行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用采用t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較：兩組患者的年齡、性別、病情嚴(yán)重程度（APACHE Ⅱ評(píng)分）比較均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況

2.2 兩組患者口腔霉菌、口腔潰瘍、VAP發(fā)生情況比較：實(shí)驗(yàn)組患者口腔霉菌、口腔潰瘍、VAP發(fā)生率均低于對(duì)照組，口腔霉菌和口腔潰瘍均是在第5天和第7天時(shí)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組具有顯著區(qū)別（P＜0.05），而在第1天和第3天沒有顯著差別（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，二者比較具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

在ICU中，人工氣道的建立是救治患者生命的重要措施之一。但同時(shí)對(duì)患者口鼻腔的天然抵抗細(xì)菌的屏障作用在一定程度上進(jìn)行破壞[4-5]。有研究提示，氣管插管后患者口腔自潔能力差、口腔持續(xù)處于開放狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)菌不斷聚集、牙菌斑形成增多，成為VAP致病菌貯藏庫(kù)[6]。同時(shí)細(xì)菌的大量繁殖會(huì)產(chǎn)生吲哚和胺類等物質(zhì)引起口臭、破壞口腔內(nèi)環(huán)境，從而導(dǎo)致口腔潰瘍[7]。而且氣管導(dǎo)管的存在妨礙會(huì)厭關(guān)閉，細(xì)菌隨口咽分泌物進(jìn)入下呼吸道增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。Muoro等研究表明，口咽部定植菌是VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在VAP發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用[8]。在我國(guó)，VAP發(fā)病率在4.7%～55.8%或（8.4～49.3）例/1000機(jī)械通氣日，病死率為19.4%～51.6%[9-12]。VAP導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)5.4～14.5 d，ICU留治時(shí)間延長(zhǎng)6.1～17.6 d，住院時(shí)間延長(zhǎng)11～12.5 d[11,13-14]。因此，運(yùn)用合適的口腔漱口液和合理的護(hù)理方法，是提高口腔護(hù)理質(zhì)量、提高氣道管理質(zhì)量、減少VAP發(fā)生的有效措施之一。

酸性氧化電位水通過在OPR≥800 mV、弱酸環(huán)境與次氯酸、過氧化氫等化學(xué)因子的共同作用下，破壞細(xì)菌代謝，使細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，引起細(xì)胞膜破裂，從而達(dá)到殺菌的目的[15-16]。有研究表明EOW是通過破壞真菌的細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)、DNA和脫氫酶，以及改變膜滲透率來滅菌[17]。同時(shí)也有多項(xiàng)研究證明酸化水對(duì)金葡萄球菌、大腸桿菌、淋球菌、綠膿桿菌、假單胞菌等細(xì)菌繁殖體，以及乙肝病毒、艾滋病毒（HIV）、SARS病毒有一定殺滅效果[18-20]。而且EOW對(duì)黏膜無刺激，對(duì)組織有輕微麻醉作用、可減輕患者痛苦，并有清除口臭的作用[21]。而采用負(fù)壓吸引牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理，能夠沖洗出口腔內(nèi)殘留物，又能有效預(yù)防口腔護(hù)理液體流入氣道造成吸入性肺炎。與之相比，傳統(tǒng)刷洗法常因氣管導(dǎo)管妨礙口咽深部的清潔，簡(jiǎn)單沖洗法僅能夠沖掉疏松附著于牙面的污垢，不能夠清除牙菌斑。而且復(fù)方硼酸不易穿透完整皮膚，對(duì)損傷皮膚、黏膜和傷口處的細(xì)菌、真菌的抑菌作用也弱。

表2 兩組患者口腔霉菌、口腔潰瘍、VAP發(fā)生情況

本研究采用負(fù)壓吸引牙刷結(jié)合EOW對(duì)經(jīng)口氣管插管并行機(jī)械通氣患者行口腔護(hù)理，與傳統(tǒng)擦洗法結(jié)合復(fù)方硼酸溶液行口腔護(hù)理進(jìn)行比較，結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者口腔霉菌、口腔潰瘍、VAP發(fā)生率均低于對(duì)照組；口腔霉菌和口腔潰瘍均是在第5天和第7天時(shí)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組具有顯著區(qū)別（P＜0.05），而在第1天和第3天沒有顯著差別（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，二者比較具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。這與我們采用負(fù)壓吸引牙刷結(jié)合EOW，對(duì)牙齒各牙面中的牙石、牙菌斑、軟垢有效清潔，以及對(duì)氣囊上滯留物有效清除有關(guān)。

綜上，應(yīng)用負(fù)壓吸引牙刷結(jié)合EOW對(duì)經(jīng)口氣管插管并行機(jī)械通氣患者行口腔護(hù)理可有效減少ICU患者口腔霉菌、口腔潰瘍及VAP的發(fā)生。但牙刷刷洗口腔護(hù)理方法如不慎可發(fā)生誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎。進(jìn)行該操作前需對(duì)操作者行嚴(yán)格培訓(xùn)，該操作需要2名護(hù)士配合執(zhí)行，增加臨床工作量，是否存在更安全、高效、合理的操作方法，仍需以后工作中進(jìn)一步研究、實(shí)踐。

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R473.78

B

1671-8194（2015）07-0225-02

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目（編號(hào)：A2012629）