全憑靜脈及靜吸復合麻醉對老年患者剖腹探查術后認知功能的影響

楊 強 于麗麗 常玉林*

（滄州市中心醫院麻醉科，河北 滄州 061000）

全憑靜脈及靜吸復合麻醉對老年患者剖腹探查術后認知功能的影響

楊 強 于麗麗 常玉林*

（滄州市中心醫院麻醉科，河北 滄州 061000）

目的評價全憑靜脈及靜吸復合麻醉對老年患者剖腹探查術后認知功能的影響。方法擇期擬行剖腹探查術患者60例，性別不限，年齡65～75歲，BMI 19～30 kg/m2，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級。采用隨機數字表法，將其分為2組：全憑靜脈組（T組，n=30）和靜吸復合組（I組，n=30）。2組麻醉誘導均為：靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉維持：T組靜脈輸注異丙酚6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.25 μg/（kg·h），間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.1 mg/kg；I組靜脈輸注異丙酚2～3 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.25 μg/（kg·h），間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.1 mg/kg，吸入0.8%～1.1%七氟醚。分別于術前1 d，術后1、3、5、7 d時，采用MMSE量表進行認知功能評分；并于術前1 d，術后1、7 d時，采集肘靜脈血樣，采用ELISA法測定血漿TNF-α、IL-1β及IL-6濃度。結果與術前1 d比較，2組術后1、3、5 d時MMSE評分降低，2組術后1 d時血漿TNF-α、IL-1β及IL-6濃度升高（P＜0.05）；與I組比較，T組術后1、3、5 d時MMSE評分升高，術后1 d時血漿TNF-α、IL-1β及IL-6濃度降低（P＜0.05）。結論兩種全麻方式均可引起老年患者剖腹探查術后認知功能下降，與靜吸復合麻醉相比，全憑靜脈對老年患者剖腹探查術后認知功能影響較輕。

麻醉藥，靜脈；麻醉藥，吸入；術后認知功能障礙；老年人

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者術后常見并發癥，可影響其預后，目前仍無有效預防措施。動物實驗表明，剖腹探查術可降低老齡大鼠認知功能[1]，且異氟醚麻醉可進一步加重老齡大鼠剖腹探查術后認知功能[2]。而關于全身麻醉對老年患者剖腹探查術后認知功能影響的臨床試驗則未見報道。考慮到全憑異氟醚及七氟醚麻醉可引起老年患者術后認知功能下降[3-4]，所以本研究擬評價全憑靜脈及靜吸復合麻醉對老年患者剖腹探查術后認知功能的影響，為臨床麻醉管理提供參考。

1 資料與方法

本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。擇期擬行剖腹探查術患者60例，性別不限，年齡65～75歲，BMI19～30 kg/m2，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級。采用隨機數字表法，將其分為2組：全憑靜脈組（T組，n=30）和靜吸復合組（I組，n=30）。無精神、神經系統疾病，無服用相關藥物史，無嚴重聽力及視力障礙，可配合完成認知功能測試。

術前常規準備。入室后常規監測BP、ECG、SpO2。面罩吸氧，氧流量4 L/min。開放外周靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液6 mg/（kg·h），2組麻醉誘導均為：靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、異丙酚2 mg/kg和順阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉誘導后行氣管插管后連接Fabius Tiro型麻醉機（Dr?ger公司，德國）行機械通氣，通氣頻率為10～12次/分，潮氣量8～10 mL/kg，氧流量2 L/min，氧濃度80%，吸呼比（I∶E）為1∶2，調節通氣頻率，維持PETCO230～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持：T組靜脈輸注異丙酚6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.25 μg/（kg·h），間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.1 mg/kg；I組靜脈輸注異丙酚2～3 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.25 μg/（kg·h），間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.1 mg/kg，吸入0.8%～1.1%七氟醚。術中維持BIS值40～60，通過補液及必要時給予相應血管活性藥物維持HR和MAP穩定。術畢將患者送入麻醉恢復室，待蘇醒及肌力完全恢復后，拔除氣管導管，送回病房。術后48 h內靜脈輸注0.001%芬太尼2 mL/h鎮痛。

表1 兩組患者一般情況、麻醉時間、手術時間及文化程度構成情況的比較（，n=30）

表1 兩組患者一般情況、麻醉時間、手術時間及文化程度構成情況的比較（，n=30）

組別 性別構成情況(例,男/女)年齡(歲)身高(cm)體質量(kg) ASA分級構成情況(n,Ⅱ/Ⅲ) 麻醉時間(min)手術時間(min) 受教育年數(年) T組 18/12 68±7 165±13 65±7 20/10 50±10 220±39 6.2±2.8 I組 14/16 73±10 166±15 63±6 18/12 54±8 211±45 6.4±3.5

表2 兩組患者MMSE評分的比較（n=30，）

表2 兩組患者MMSE評分的比較（n=30，）

注：與術前1 d比較，aP＜0.05；與I組比較，bP＜0.05

組別 術前1 d 術后1 d 術后3 d 術后5 d 術后7 d T組 29.3±2.4 26.5±2.1ab 27.4±2.2ab 28.0±2.2ab 29.1±2.3 I組 29.0±2.5 24.3±1.6a 25.3±1.8a 26.1±2.0a 28.9±2.3

表3 兩組患者血漿TNF-α、IL-1β及IL-6濃度的比較（n=30，）

表3 兩組患者血漿TNF-α、IL-1β及IL-6濃度的比較（n=30，）

注：與術前1 d比較，aP＜0.05；與I組比較，bP＜0.05

指標 組別 術前1 d 術后1 d 術后7 d TNF-α(pg/mL) T組 3.3±1.0 10.5±2.3ab 3.5±1.0 I組 3.8±1.2 7.6±1.8a 4.0±1.3 IL-1β(pg/mL) T組 3.8±0.4 12.8±1.2ab 4.0±0.5 I組 3.7±0.4 8.6±0.7a 3.9±0.4 IL-6(pg/mL) T組 4.8±2.2 9.8±3.5ab 5.0±2.3 I組 5.1±2.3 15.0±4.6a 5.5±2.5

記錄2組患者一般情況、麻醉時間、手術時間和文化程度構成情況。分別于術前1 d，術后1、3、5、7 d時，采用MMSE量表進行認知功能評分，認知功能由經過培訓的且為不參加麻醉的人員進行評價；并分別于術前1 d，術后1、7 d時，采集肘靜脈血樣5 mL，離心10 min，取血漿，-70 ℃保存，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血漿炎性細胞因子TNF-α、IL-1β及IL-6濃度。

采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準（）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用重復測量設計方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組患者性別構成比、年齡、身高、體質量、ASA分級構成比、麻醉時間、手術時間及受教育年數比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。與術前1 d比較，2組術后1、3、5 d時MMSE評分降低，2組術后1 d時血漿TNF-α、IL-1β及IL-6濃度升高（P＜0.05），見表2、3。與I組比較，T組術后1、3、5 d時MMSE評分升高，術后1 d時血漿TNF-α、IL-1β及IL-6濃度降低（P＜0.05），見表2、3。

3 討 論

MMSE是臨床試驗中用來評估患者認知功能的經典方法，其可靠有效且操作簡單[5]。本研究測試前對患者進行相關培訓，以保證患者麻醉前及麻醉后能夠按照規范要求完成MMSE，測試過程嚴格按照規范要求，記錄過程采用雙盲法。

研究表明，手術、麻醉、創傷均可刺激機體產生大量炎性細胞因子如IL-1、TNF-α、IL-1β 及 IL-6，這些炎性因子的增加可引起患者學習記憶能力受損[6]。所以本研究選擇促炎性因子TNF-α、IL-1β及IL-6為指標觀察全憑靜脈及靜吸復合麻醉對老年患者剖腹探查術后認知功能的影響。

術后老年人認知功能障礙的病程大部分可持續1周及以上，有的甚至可發展為永久性認知減退[7]。所以本研究選擇的時間點為術前1 d，術后1、3、5、7 d為MMSE測試指標觀察時間點。選擇術前1 d，術后1、7 d時，為促炎性因子TNF-α、IL-1β及IL-6指標觀察時間點。

本研究實驗結果表明，與術前1 d比較，2組術后1、3、5 d時 MMSE評分降低，2組術后1 d時血漿TNF-α、IL-1β及IL-6濃度升高（P＜0.05）；與I組比較，T組術后1、3、5 d時MMSE評分升高，術后1 d時血漿TNF-α、IL-1β及IL-6濃度降低，提示：全憑靜脈及靜吸復合麻醉均可引起老年患者剖腹探查術后認知功能下降，與靜吸復合麻醉相比，全憑靜脈對老年患者剖腹探查術后認知功能影響較輕。推測其原因可能為，與全憑靜脈靜相比，吸復合麻醉下剖腹探查術更易增加機體促炎性因子TNF-α、IL-1β及IL-6的表達，引起老年患者學習記憶能力下降。且促炎性因子TNF-α、IL-1β及IL-6的大量表達可誘導淀粉樣前體蛋白轉錄和裂解產生Aβ，促進神經元內Aβ含量增加，可進一步放大炎性介質的神經毒性作用，損害記憶和認知功能[8]。

綜上所述，全憑靜脈及靜吸復合麻醉均可引起老年患者剖腹探查術后認知功能下降，與靜吸復合麻醉相比，全憑靜脈對老年患者剖腹探查術后認知功能影響較輕。

[1]楊志勇,崔劍,李文瑤,等.手術創傷對老齡大鼠認知功能及海馬鐵調素和膜鐵轉運蛋白1表達的影響[J].中華麻醉學雜志,2013, 33(2):194-196.

[2]羅鐵山,陶國才,易斌,等.手術對異氟醚麻醉下老齡大鼠術后認知功能的影響[J].中華麻醉學雜志,2009,29(12):1102-1105.

[3]Zhang B,Tian M,Zhen Y,et al.The effects of isoflurane and desflurane on cognitive function in humans[J].Anesth Analg,2012, 114(2):410-415.

[4]郭安梅,張素芹,郭素香.七氟醚對術后認知功能的影響及機制[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(6):549-550.

[5]Ramlawi B,Rudolphj L,Mieno S,et al.C-Reactive protein and inflammatory response associated to neurocognitive decline following cardiac surgery[J].Sugery,2006,140(2):221-226.

[6]楊澤勇,徐瑩華,費風英,等.老年患者術后認知功能障礙與IL-1β、IL-1、IL-6和TNF-α的表達[J].臨床麻醉學雜志,2009,26(9): 764-766.

[7]Seines OA,Mckharm GM.Neurocognitive complications after eolonary artery bypass surgery[J].Ann Neurol,2005,57(5):615-621.

[8]Jang JH,Surh YJ.Beta-amyloid-induced apoptosis is associated with cyclooxygenase-2 up-regulation via the mitogen-activated protein kinase-NF-kappaB signaling pathway[J].Free Radic Biol Med,2005,38(6):1604-1613.

Effects of Total Intravenous Anesthesia and Combined Intravenous-inhalation Anesthesia on Postoperative Cognition Disorders of Aged Patients for Laparotomy Surgery

YANG Qiang, YU Li-li, CHANG YU-lin*
(Department of Anesthesiology, Cangzhou Central Hospital, Cangzhou 061000, China)

ObjectiveTo investigate the effects of total intravenous anesthesia and combined intravenous-inhalation anesthesia on postoperative cognition disorders of aged patients for laparotomy surgery.MethodsSixty ASAⅡ or Ⅲ patients, aged 65-75 years old, with BMI 19-30 kg/m2, scheduled for laparotomy surgery, were randomly divided into 2 groups: total intravenous anesthesia group (group T, n=30) and combined intravenous-inhalation anesthesia group (group I, n=30). In both groups, anesthesia was induced with iv injection of midazolam 0.1 mg/kg, sufentanil 0.3 μg/kg, propofol 2 mg/kg, cisatracurium 0.2 mg/kg. In group T anesthesia was maintained with continuous infusion of propofol 6-8 mg/(kg·h) and remifentanil 0.25 μg/(kg·h), intermittent iv boluses of cis-atracurium 0.1 mg/kg. In group I anesthesia was maintained with propofol 2-3 mg/(kg·h) and remifentanil 0.25 μg/(kg·h), intermittent iv boluses of cis-atracurium 0.1 mg/kg and inhalation of 0.8%～1.1% sevoflurane. Cognitive function was assessed by mini-mental state examination at 1 day before surgery and 1, 3, 5, 7 day after surgery. Venous blood samples were collected for determination concentration of plasma TNF-α, IL-1β and IL-6 by ELISA.ResultsCompared with 1 day before surgery, MMSE scores were decreased at 1, 3, 5, 7 day after surgery, the concentration of plasma TNF-α, IL-1β and IL-6 were increased inboth groups(P＜0.05). Compared with group I, MMSE scores were increased at 1, 3, 5 day after surgery, the concentration of plasma TNF-α, IL-1β and IL-6 were decreased in group T(P＜0.05).ConclusionBoth of total intravenous anesthesia and intravenous combined with inhalation anesthesia can decrease postoperative cognition of aged patients for laparotomy surgery, compared with combined intravenous-inhalation anesthesia, total intravenous anesthesia has less influence on postoperative cognition of aged patients for laparotomy surgery.

Anesthetics, Intravenous; Anesthetics, inhalation; Postoperative cognitive dysfunction; The aged

R614

B

1671-8194（2015）07-0001-02

2013年河北省滄州市科技計劃項目（項目編號：131302122）

*通訊作者：E-mail： 15903175273@139.com