不同療程滋腎育胎丸對體外受精-胚胎移植的療效影響

通信作者：臘曉琳，女，主任醫師，博士生導師，研究方向：生殖醫學，E-mail：mqwwm126@126.com。

不同療程滋腎育胎丸對體外受精-胚胎移植的療效影響

高琦1， 王松峰2， 田海清2， 李霞2， 臘曉琳2

(新疆醫科大學1附屬中醫醫院婦科， 烏魯木齊830000；2第一附屬醫院生殖中心， 烏魯木齊830054)

摘要：目的探討補腎安胎中藥滋腎育胎丸在體外受精-胚胎移植各環節起效所需的用藥持續時間。方法選取擬行體外受精-胚胎移植且符合中醫辨證腎虛型不孕癥患者150例，隨機分為對照組、治療1組和治療2組,每組各50例，對照組行 GnRH-a長方案降調，Gn促排卵。在對照組用藥基礎上，治療1組促排周期第3天開始使用滋腎育胎丸,治療2組促排卵前1個周期第3天開始使用至胚胎移植后2 w。結果3組Gn用量及用藥天數比較差異無統計學意義(P>0.05)，2個治療組HCG日子宮內膜均厚于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，3組取卵數、卵裂數比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療2組2PN受精數、優質胚胎數多于對照組和治療1組，差異有統計學意義(P<0.05)，3組總妊娠率比較差異無統計學意義，治療2組臨床妊娠率高，生化妊娠、胎停率、流產率低于治療1組與對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論促排卵周期配合滋腎育胎丸能夠增加子宮內膜厚度，促排卵前1個周期配合持續使用滋腎育胎丸能夠改善卵細胞質量，降低流產率，提高臨床受孕率。

關鍵詞：滋腎育胎丸； 體外受精-胚胎移植； 控制性超排卵； 子宮內膜容受

基金項目：國家自然科學基金(81060057)； 新疆醫科大學科研創新基金(XJC2013139)

作者簡介：高琦(1972-)，女，碩士，主治醫師，研究方向：中西醫結合不孕癥研究。

中圖分類號：R69

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.03.018

[收稿日期：2014-10-15]

Efficacy studies on Zishen Yutai Pill of different courses in vitro

fertilization-embryo transfer

GAO Qi1， WANG Songfeng2， TIAN Haiqing2, LI Xia2, LA Xiaolin2

(1DepartmentofGynecology,TraditionalChineseMedicalHospitalofXinjiangUygur

AutonomousRegion,Urumqi830000,China;2DepartmentofReproduction，TheFirstAffiliated

HospitalofXinjiangMedicaluniversity，Urumqi830054，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the time duration that Zishen Yutai Pill required to play effect in various stages of IVF. Methods150 infertile patients with intended in vitro fertilization-embryo transfer and compliance with TCM for Kidney type were selected and randomly divided into Control Group, Treatment Group 1 and Treatment Group 2, with 50 cases in each group. GnRH-a and Gn ovulation were used in Control Group. Based on the treatment in Control Group, Treatment Group 1 started to take Zishen Yutai Pill on the third day in the vulation cycle; Treatment Group 2 started to take Zishen Yutai Pill on the third day before the ovulation cycle until 2 weeks after the embryo transfer. ResultsThere was no statistical significance (P>0.05) in Gn medication dosage and number of days among the three groups. HCG day endometrial thickness in two treatment groups was thicker than that in the control group，with significant difference statistically (P<0.05). There was no statistical significance (P>0.05) in the number of harvested oocytes and cleavage in three groups. 2PN fertilization number of high-quality embryos in treatment group 2 was more than that in the control group and treatment group 1, with significant difference statistically (P<0.05). The total pregnancy rate in the three groups was not statistically significant (P>0.05). Treatment group 2 had higher clinical pregnancy rate, lower biochemical pregnancy rate, fetal stop rate and abortion rate than those in the treatment group 1 and the control group, with significant difference (P<0.05). ConclusionThe intake of Zishen Yutai Pill in ovulation cycle helped to increase the thickness of endometrial. The sustainable use of Zishen Yutai Pill Before ovulation cycle proved to improve the quality of oocyte, reduce the abortion rate and increase the clinical pregnancy rate.

Key words： Zishen Yutai pill； IVF-ET； COH； Endometrial receptivity

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術使臨床受孕率明顯提高，其中控制性超排卵(COH)是其主要技術環節，但是仍有一半的助孕治療周期不能成功，如何改善輔助生育各環節和增加臨床受孕機會是臨床工作的重點。本研究試圖在體外受精-胚胎移植技術中加用中醫對不孕癥治療的理論，選用具有補腎安胎作用的滋腎育胎丸作用于助孕過程，觀察其各受孕環節的影響，為拓展臨床思路積累經驗。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年5月-2013年5月新疆醫科大學第一附屬醫院生殖助孕中心進行IVF-ET不孕癥且符合中醫辨證腎氣虛型患者150例。隨機分為對照組、治療1組、治療2組，每組各50例，3組不孕癥患者年齡段、不孕病史、不孕年限及月經第2～3天基礎內分泌比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1、表2。

表1　3組病人年齡、病史、不孕年限比較/例(%)

表2　3組患者治療前基礎內分泌比較( ±s)

表2　3組患者治療前基礎內分泌比較( ±s)

組別例數FSH/(IU/L)LH/(IU/L)E2/(pg/mL)對照組508.31±1.684.03±2.2538.65±12.56治療1組508.77±1.794.59±2.3537.89±18.65治療2組508.38±3.104.06±1.5137.48±19.37

1.2納入標準與排除標準

1.2.1不孕癥納入標準不孕年限1 a以上，年齡20～42歲；女方因輸卵管因素造成精子與卵子遇合困難；排卵障礙；子宮內膜異位癥；男方少、弱精子癥；不明原因不育；女性免疫性不孕。初次行IVF-ET助孕的患者；卵巢功能正常者：基礎促卵泡生成激素(bFSH)<10 mIU/mL；雌二醇<100 pg/mL；基礎泌乳素檢查(bPr)在正常范圍內；宮腔鏡檢查證實子宮形態及子宮內膜無異常。

1.2.2腎氣虛型納入標準中醫辨證標準參考《中醫婦科學》[1]：腎氣虛證見：(1)腰膝酸軟；(2)神疲乏力；(3)頭暈耳嗚 ；(4)小便清長；(5)月經量多或少；(6)舌淡黯，苔白潤，脈沉弱。(1)～(6)項中具備 3～4項即可診斷。

1.2.3排除標準《人類輔助生殖技術規范》[2]中禁忌證者：(1)提供配子的任何一方患生殖、泌尿系統急性感染和性傳播疾病或具有酗酒、吸毒等不良嗜好。(2)提供配子的任何一方接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期。(3)女方患生殖、泌尿系統急性感染和性傳播疾病或具有酗酒、吸毒等不良嗜好。(4)女方子宮不具備妊娠功能或嚴重軀體疾病不能承受妊娠。

1.3治療方法3組統一采用超排卵長方案。對照組：在IVF周期前1個周期的黃體中期使用GnRHa降調；14 d后依據激素水平使用FSH-r促排卵，卵泡成熟后肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)，取卵日開始使用黃體支持用黃體酮陰道用緩釋凝膠8～10 w。治療組在對照組基礎上服用療程不等的滋腎育胎丸，治療1組為短周期：在促排卵周期月經第3天開始使用滋腎育胎丸，按使用說明：每日3 次，每次5 g水沖服用。治療2組為長周期：在促排卵前1個周期月經第3天開始使用滋腎育胎丸，均使用藥至胚胎移植后2 w。

1.4觀測指標檢測HCG用藥日子宮內膜厚度，計算使用促性腺激素釋放激素(Gn)天數和總量，計算取卵數及取卵后第2天2原核(2PN)受精卵數，以受精 24 h后計數胚胎卵裂數、優質胚胎數，第3天行宮腔2枚胚胎移植，移植后14 d測血HCG明確妊娠，移植35 d后B超檢測到妊娠囊及胎心搏動為臨床妊娠，評價妊娠率、生化妊娠、胎停率、流產率及臨床妊娠率。

1.5統計學處理采用 SPSS 15.0軟件進行統計學處理，所得數據用均數±標準差(±s)表示，采用χ2檢驗和t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.13組Gn用量及用藥天數比較3組患者Gn用量及用藥天數比較差異無統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　3組患者Gn用量及天數比較( ±s)

表3　3組患者Gn用量及天數比較( ±s)

組別例數Gn用量/IU用藥天數/d對照組502736.11±159.6711.44±1.23治療1組503146.30±197.0911.86±1.86治療2組502746.85±125.1611.02±2.94

2.23組患者HCG日子宮內膜厚度比較對照組與治療1組HCG 注射日子宮內膜厚度比較，差異有統計學意義(P<0.05)，與治療2組比較，差異有統計學意義(P<0.01)，見表 4。

表4　3組 HCG 注射日子宮內膜厚度比較( ±s)

表4　3組 HCG 注射日子宮內膜厚度比較( ±s)

組別例數子宮內膜厚度/mmtP對照組509.29±1.49治療1組5010.32±1.762.3290.0276治療2組5011.07±1.88**4.7200.0001

注：注： 與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.33組患者卵母細胞成熟受精情況與胚胎發育情況比較3組取卵數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。3組2PN數比較，治療2組2PN數高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組與治療1組比較，差異無統計學意義(P<0.05)。3組卵裂數比較，差異無統計學意義(P<0.05)。3組優質胚胎數比較，治療2組優質胚胎數高于對照組和治療1組，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組與治療1組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5　3組患者卵母細胞成熟受精情況和胚胎發育情況比較( ±s)

表5　3組患者卵母細胞成熟受精情況和胚胎發育情況比較( ±s)

組別例數取卵數/(個)2PN數卵裂數優質胚胎數對照組5013.37±8.117.23±1.618.82±3.412.74±2.17治療1組5013.30±8.198.43±1.639.35±3.792.75±2.32治療2組5015.30±5.528.85±1.139.27±3.604.85±2.37*#

注：注：與對照組比較，*P<0.05；與治療1組比較，#P<0.05。

2.43組患者生化妊娠率及臨床妊娠率比較治療2組與對照組臨床妊娠率、生化妊娠、胎停率比較差異有統計學意義(P<0.05)，而治療1組與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6　3組患者生化妊娠率及臨床妊娠率比較/例(%)

注：注：與對照組比較，*P<0.05。

3討論

控制性超排卵(Controlled ovarian hyperstimulation，COH)是IVF運用最為廣泛的促排卵方案，本實驗選用超長方案促排，即前1個月經周期黃體期使用GnRHa進行垂體降調，減少早發LH峰的出現及改善卵泡發育的同步化，14 d以后持續使用FSH，募集更多的卵泡使其發育、成熟達到超排卵。相比較自然周期，能夠在同一周期獲得多個發育成熟的卵子是超長方案促排的優點。產生多個卵泡發育的同時也出現了高濃度的雌激素，非生理性內分泌環境直接影響子宮內膜的容受性，Nejatbakhsh等[3]研究表明，同為排卵后第6天取子宮內膜活檢，自然周期胞飲突約78%，促性腺激素用藥約15%，胞飲突出現較正常周期前移，說明激素誘發排卵改變了著床期子宮內膜的發育，內膜與胚胎發育不同步。ER和 PR表達異常，ER、PR的表達較自然周期提前開始下降，圍著床期子宮內膜容受性降低，導致臨床妊娠率偏低[4]。對于COH的低妊娠率，本研究擬以中醫理論為指導，輔助運用滋腎育胎丸于IVF中，探討中醫補腎安胎法改善IVF受孕條件是否為有效方法。子宮內膜厚度是預測臨床妊娠結局的指標，Kim等[5]認為HCG日子宮內膜厚度是預測著床的最佳時機，超聲對于子宮內膜容受性的評估可以通過子宮厚度來預測結局。本研究結果顯示2個治療組在HCG日子宮內膜厚度都明顯增加，說明滋腎育胎丸在外源性促排卵用藥期能增加子宮內膜厚度，改善子宮內膜容受性。卵子的質量影響受精過程原核的生成，與胚胎的發育潛能有一定的相關性[6]，體外受精2PN證實為正常受精并保證受精卵能繼續發育，本研究結果顯示治療2組的2PN明顯多于對照組和治療1組，結果也證實了2PN受精數與優質胚胎數具有相關性，治療2組的優質胚胎數相應多于對照組和治療1組，說明長周期使用滋腎育胎丸可能提高卵子的質量，增加胚胎發育潛能。胚胎移植后再持續使用滋腎育胎丸2 w確認是否妊娠，移植35 d后檢測到妊娠囊及胎心搏動為臨床妊娠，生化妊娠、胎停、流產是IVF-ET的并發癥， IVF-ET后流產發生率10.8%～18.6%[7-9]，流產率明顯影響了IVF-ET的活產率。本研究結果顯示，治療2組的臨床妊娠率明顯高于治療1組與對照組，而生化妊娠、胎停率明顯低于治療1組與對照組，說明長周期使用滋腎育胎丸能夠改善母體的內分泌環境，提高子宮內膜容受性及早期妊娠率。

中醫理論認為“腎藏精，主生殖”，《素問·六節藏象論》日:“腎者主蟄,封藏之本。精之處也。”腎是封藏生殖之精之臟,主宰生殖活動。《素問·奇病論》:“胞絡者,系于腎。”腎與胞宮相系。腎氣盛,氣血充足,下聚沖任、胞宮,胚胎得以固養;腎虛,沖任二脈失養, 胞宮失養而胎元不固,而致不孕,故補益腎精為生殖之本。滋腎育胎丸是以中醫“補腎培元”為指導，由中醫婦科羅元愷教授的經驗方制成的中成藥，主要由人參、菟絲子、熟地、枸杞子、巴戟、阿膠、艾葉等15味中藥組成,具有補腎健脾、益氣培元、養血安胎之功效。羅元愷教授認為胎元不固的原因有三：腎失閉藏，以致屢孕屢墮；氣血損傷，不能滋養胎元；母體素虛，損傷沖任，以致沖任之脈不能維系[10]。胎孕的形成主要在于腎氣，滋腎育胎丸以補先天之腎，益后天之脾，固胎元，補氣血。尤其在GnRHa降調期臨床出現腰膝酸軟、神疲乏力、月經量少、經色暗淡、性欲減退、潮熱汗出等癥狀，打破腎中陰陽平衡加重腎氣虛，而超排卵誘導多個卵泡共同發育,人為加重了腎精匱乏[11]，通過補腎精，助生殖。諸多實驗也證實補腎中藥能夠調控諸多活性肽、蛋白、細胞因子，改善子宮內膜對胚胎的接受性[12-16]，也說明腎氣不足是生殖功能低下的基本病因病機。補益腎精能調節下丘腦—垂體—卵巢性腺[18],改善卵巢儲備功能和子宮內膜微環境[19-20]。從整體上調節腎與各臟腑經絡的關系，發揮腎—天癸—沖任—胞宮軸的調控作用，從而利于孕卵的著床及發育。

臨床試驗研究說明滋腎育胎丸通過補腎培元，主宰生殖活動，補益促排卵引起的腎精匱乏，調節促性腺激素引起的非生理性內分泌環境，增加子宮內膜厚度，改善子宮內膜容受潛能，通過補益腎精,氣血充足,下聚沖任、胞宮,胚胎固養，發揮中醫治療局部作用兼顧整體效應,提高卵子和胚胎的質量，穩定母體的內分泌平衡狀態，增加子宮內膜容受性，臨床妊娠率得以提高。本研究結果也證實，補腎需長周期用藥，方能達到腎氣盛、氣血充足、安胎助孕的目的。

總之，補腎中藥滋腎育胎丸具有提高胚胎質量、改善子宮內膜容受性及防止流產的作用,但是也存在服藥周期長、療效緩慢等患者依從性問題，中藥的作用機理還需要進行深入研究，以更好提升中藥在輔助生育中的作用。

參考文獻：

[1]羅頌平.中醫婦科學[M].北京: 中國中醫藥出版社，2012：259.

[2]國家人口計生委科技司．人類輔助生殖技術規范(2003 年)[M]．北京：中國人口出版社，2003，15．

[3]Nejatbakhsh R, Kabir-Salmani M, Dimitriadis E,et al.Subcellular localization of L-selectin ligand in the endometrium implies a novel function for pinopodes in endometrial receptivity[J].Reprod Biol Endocrinol,2012, 15(6):46-48.

[4]Moberg C, Bourlev V, Ilyasova N,et al.Levels of oestrogen receptor, progesterone receptor and αB-crystallin in eutopic endometrium in relation to pregnancy in women with endometriosis[J]. Hum Fertil (Camb),2014 ,19(6):1-8.

[5]Kim A, Jung H, Choi WJ,et al. Detection of endometrial and subendometrial vasculature on the day of embryo transfer and prediction of pregnancy during fresh in vitro fertilization cycles[J]. Taiwan J Obstet Gynecol, 2014,53(3):360-365.

[6]Summers MC, Bird S, Mirzai FM, et al.Human preimplantation embryo development in vitro: a morphological assessment of sibling zygotes cultured in a single medium or in sequential media[J].Hum Fertil (Camb),2013,16(4):278-285.

[7]Veleva Z, Tiitinen A, Vilska S, et al.High and low BMI increase the risk of miscarriage after IVF/ICSI and FET[J]. Hum Reprod, 2008，23(4):878-884.

[8]Farr SL, Schieve LA, Jamieson DJ.Pregnancy loss among pregnancies conceived through assisted reproductive technology, United States, 1999-2002[J]. Am J Epidemiol, 2007,165(12):1380-1388.

[9]趙靜，王松峰，鞏曉蕓,等. 體外受精-胚胎移植助孕后早期自然流產的相關因素分析[J].新疆醫科大學學報,2014,37 (7)：900-902.

[10]羅元愷. 羅元愷論醫集[M].北京:人民衛生出版社,1990：56-57.

[11]王瑞霞,連方.運用補腎法配合輔助生育技術治療不孕癥經驗[J].中國中醫藥信息雜志,2012, 19 (5): 93-94.

[12]Fang L, Rui XW, Fengf MM，et al. Effects of Chinese medicines for tonifying the kidney on DNMT1 protein expression in endometrium of infertile women during implantation period[J]. J Altern Complement Med, 2013,19(4):353-359.

[13]Guo J, Wang LN, Li D. Exploring the effects of Chinese medicine in improving uterine endometrial blood flow for increasing the successful rate of in vitro fertilization and embryo transfer[J]. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao, 2011,9(12):1301-1306.

[14]Yu N, Yang J, Yin T. Extractsfrom a traditional Chinese herbal remedy (Zhuyun recipe) improve endometrial receptivity in mice with embryonic implantation dysfunction and ovulation stimulation [J]. J Ethnopharmacol, 2011,137(1):389-395.

[15]Sun ZG, Lian F, Zhang JW. Effects of acupuncture combined Chinese materia medica for tonifying shen and soothing gan on the anxiety and depression of patients with in vitro fertilization and embryo transplantation and on the treatment outcomes [J]. Zhong Guo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi,2012,32(8):1023-1027.

[16]Zhou HF, Li AP, Tan Y.Effects of bushen zhuyun recipe on protein expressions of estrogen receptor, progesterone receptor and integrin alpha5 and beta3 in endometrium of rats at the implantation stage[J]. Zhong Guo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi,2009,29(7):628-631.

[17]Kuek S, Wang WJ, Gui SQ.Efficacy of Chinese patent medicine Tian Gui Capsule in patients with polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial[J].Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao,2011,9(9):965-972.

[18]Cai DP, Shi YM. Exploring the substantial basis of the features yinxu huowang in girls with precocious puberty [J].Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi,1991,11(7):397-399.

[19]Hullender-Rubin L, Marx BL. Diminished ovarian reserve, clomid, and traditional chinese medicine: A case study[J].Med Acupunct,2012,24(4):273-280.

[20]Li J, Zheng J, Chen YC.Treatment of declined ovary reserve function by shen nourishing blood activating method: a case report of 50 cases.Zhongguo[J]. Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi, 2011,31(10):1429-1430.

(本文編輯施洋)