老年顱內動脈瘤破裂后再出血的危險因素及其對預后的影響

老年顱內動脈瘤破裂后再出血的危險因素及其對預后的影響

蔣文榮

(海口市人民醫院神經外科，海南海口570208)

摘要〔〕目的探討老年顱內動脈瘤破裂后再出血的危險因素及其對患者預后的影響。方法選擇老年顱內動脈瘤破裂患者213例，依據患者是否發生再出血將其分為對照組和觀察組，比較兩組患者各因素進行老年患者顱內動脈瘤破裂后再出血危險因素分析，統計兩組患者動脈瘤復發率和格拉斯哥(GCS)評分評價患者預后。結果GCS3-8分、Hunt-Hess Ⅳ級、伴高血壓、吸煙史、飲酒史、中期手術、術后躁動和術后情緒起伏大是老年患者顱內動脈瘤破裂后再出血的危險因素。與對照組比較，觀察組患者死亡率顯著升高，且存活患者預后水平較差(均P<0.05)。結論老年患者顱內動脈瘤破裂后再出血是多因素共同作用的結果，對患者預后具有負性影響。

關鍵詞〔〕動脈瘤破裂；再出血；預后；高血壓；吸煙；飲酒

中圖分類號〔〕R544.1〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：蔣文榮(1981-)，男，主治醫師，主要從事腦血管疾病研究。

顱內動脈瘤是臨床蛛網膜下腔出血的主要病因之一〔1〕。由于顱內動脈瘤的主要病癥多出現在動脈瘤破裂出血之后，很多患者確診時均已發生動脈瘤破裂〔2〕。臨床研究發現，年齡是顱內動脈瘤破裂患者死亡率和預后水平的重要影響因素〔3〕。動脈瘤破裂后再出血會增加患者死亡風險〔4〕，本文探討老年患者顱內動脈瘤破裂后再出血的危險因素及其對患者預后的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2000年1月至2012年12月我院神經外科收治的首發老年顱內動脈瘤破裂患者213例，男116例，女97例；年齡61～86〔平均(70.3±6.4)〕歲；體重指數(BMI)18.4～30.7〔平均(25.0±3.6)〕kg/m2。患者入院時表現不同程度昏迷、頭痛或意識障礙等，經頭顱CT血管造影(CTA)和頭顱數字減影血管造影(DS)A確診為顱內動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血，出現腦水腫25例。入院時患者意識狀態格拉斯哥評分(GCS評分)3～8分(重型)47例，9～12分(中型)132例，13～15分(輕型)34例；患者Hunt-Hess分級為Ⅱ級40例，Ⅲ級57例，Ⅳ級116例；患者顱內動脈瘤位于大腦中動脈74例，頸內動脈前交通動脈61例，后交通動脈55例，椎-基底動脈23例；伴高血壓患者73例，糖尿病患者48例，心臟病患者34例；有吸煙史患者91例，飲酒史患者40例。排除顱內血管畸形患者、治療前死亡患者、Hunt-HessⅤ級顱內動脈瘤患者、伴顱內腫瘤疾病患者、凝血功能異常患者、嚴重心肝腎功能不全患者等。

1.2研究方法給予顱內動脈瘤破裂老年患者神經外科手術治療：行動脈瘤頸夾閉術124例，動脈瘤包裹術53例，動脈瘤孤立術36例；早期手術(破裂出血后3 d內)患者187例，中期手術(破裂出血后3 d～2 w內)患者26例。患者治療后30 d內出現突發頭痛、昏迷或意識障礙、血壓升高，復查頭顱CTA和頭顱DSA以確定患者是否發生再出血。根據老年顱內動脈瘤破裂患者是否發生再出血將其分為對照組和觀察組，統計并比較兩組患者的各因素進行老年超早期高血壓腦出血術后再出血危險因素分析。對入選患者進行12個月以上隨訪，統計兩組患者顱內動脈瘤復發率和GCS評分評價患者預后。

1.3統計學方法采用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗和Logistic回歸分析。

2結果

2.1兩組老年顱內動脈瘤破裂患者各因素比較213例老年顱內動脈瘤破裂患者發生再出血患者92例，臨床發生率為43.19%。兩組患者各因素比較見表1，兩組患者在GCS評分、Hunt-Hess分級、高血壓患者比例、吸煙史患者比例、飲酒史患者比例、手術時機、術后躁動、患者術后情緒存在顯著差異(P<0.05)。

2.2老年患者顱內動脈瘤破裂后再出血危險因素的Logistic回歸分析選擇表1中兩組比較具有顯著差異(P<0.05)因素進行老年患者顱內動脈瘤破裂后再出血危險因素分析。結果見表2，GCS3-8分、Hunt-Hess Ⅳ級、伴高血壓、吸煙史、飲酒史、中期手術、術后躁動和術后情緒起伏大是老年患者顱內動脈瘤破裂后再出血的危險因素。

表1　兩組老年顱內動脈瘤破裂患者各因素比較

表2　老年患者顱內動脈瘤破裂后再出血危險因素分析

2.3兩組患者復發率和GCS評分的比較對老年患者進行12個月以上隨訪，回訪率100%。與對照組比較，觀察組患者死亡率顯著升高(P<0.05)，且存活患者預后水平較差(P<0.05)。見表3。

表3　兩組患者預后比較(%)

3討論

隨著人們對健康的重視，很多顱內動脈瘤患者可在破裂前被診斷，但是臨床仍有大量患者直至動脈瘤破裂才被診斷。而破裂前診斷顱內動脈瘤患者經血管內彈簧圈栓塞術或開顱夾閉術治療后仍有較高風險發生破裂出血〔5，6〕。臨床研究發現，年齡是顱內動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血的獨立危險因素，而顱內動脈瘤破裂出血是導致患者死亡和重殘的根本原因。顱內動脈瘤破裂后再出血會明顯升高患者的死亡率和預后不良率。臨床研究發現動脈瘤破裂后6個月再出血風險可達到50%，之后再出血風險將降低至3%/年〔3〕。本文發現，GCS3-8分、Hunt-Hess Ⅳ級、伴高血壓、吸煙史、飲酒史、中期手術、術后躁動和術后情緒起伏大是老年患者顱內動脈瘤破裂后再出血的危險因素。老年患者滿足的危險因素越多，其再出血的風險越高。GCS評分和Hunt-Hess分級是臨床顱內動脈瘤破裂患者病情發展的評價指標，與患者預后顯著性相關，本研究發現GCS3-8分和Hunt-Hess Ⅳ級患者發生再出血風險升高5倍以上。長期的高血壓狀態會增加老年患者血管脆性和血壓波動性，顱內動脈瘤破裂后瞬時血壓升高，使血管薄弱處繼發性破裂出血加重患者病情，臨床治療中應對患者血壓進行有效控制。吸煙對顱內動脈瘤的形成和生長具有重要促進作用，在研究中我們發現吸煙史對老年顱內動脈瘤破裂再出血同樣具有正向作用，可增加患者再出血風險1.384倍；大量長期飲酒會減少血小板在破裂血管處聚集、影響凝血因子功能，增加患者發生再出血概率〔7〕，研究中我們發現長期飲酒增加患者再出血風險1.694倍；我們建議勸導確診的老年顱內動脈瘤患者戒煙戒酒。顱內動脈瘤破裂3 d后患者腦血管痙攣和腦水腫進入高峰期，導致顱內壓升高誘發再出血，而且隨著手術時機的延遲其他并發癥發生率升高使患者病情進一步惡化，因此我們建議盡可能早對顱內動脈瘤破裂患者開展手術治療。患者躁動和情緒起伏大可破壞患者機體神經、免疫和內分泌中介機制平衡，導致交感神經興奮血管痙攣劇烈和血壓升高，誘發顱內動脈瘤破裂，治療中必要可給予患者右美托咪定等藥物進行鎮靜治療且治療后對患者進行心理疏導避免情緒起伏。本文顯示顱內動脈瘤破裂后再出血是老年患者死亡和預后不良的重要原因之一。

綜上所述，老年顱內動脈瘤破裂后再出血是多因素共同作用的結果，再出血后老年患者的死亡率顯著升高，預后水平顯著性下降。通過采取有效措施降低老年患者再出血風險，可以減少臨床病死率和改善預后。

4參考文獻

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3姜睿璇，張娟，邊立衡.2013年歐洲卒中組織關于顱內動脈瘤及蛛網膜下腔出血的管理指南(第一部分)〔J〕.中國卒中雜志，2013;9(6)：508-15.

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5沈東超，齊冬，邊立衡.美國心臟協會/美國卒中協會：動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理指南(第二部分)〔J〕.中國卒中雜志，2013;9(7)：605-12.

6潘奇，劉建民，許奕，等.顱內破裂動脈瘤栓塞術后早期破裂再出血危險因素分析〔J〕.介入放射學雜志，2010;19(2)：95-100.

7Juvela S，Poussa K，Lehto H，etal.Natural history of unruptured intracranial aneurysms：a long-term follow-up study 〔J〕.Stroke，2013;44(9)：2414-21.

〔2013-12-10修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)