成人外周靜脈留置針更換時間的最佳實踐

許麗春 胡雁

（復旦大學護理學院，上海200032）

本最佳實踐信息冊來源于Cochrane圖書館2013年第4期的1篇基于7項隨機對照試驗（Randomised controlled trials，RCTs）的系統評價［1］，是2010年發表的相同主題的系統評價［2］的更新版。該系統評價全文可從Cochrane系統評價數據庫中獲取（www.cochrane.org／reviews／clibaccess.htm）。

1 背景

靜脈治療是住院患者最常見的侵入性操作。靜脈治療導致的靜脈炎的發生率為2.3%［3］～60%［4］，導管相關血流感染的發生率大約是0.1%［5］。2011年，美國疾病控制與預防中心（Centers for disease control and prevention，CDC）的血管內導管相關感染的預防指南［6］建議：為了減少感染和靜脈炎的風險，成人外周靜脈留置針（下面簡稱留置針）的更換頻率不宜多于72～96h。目前，大部分醫院都遵循這個建議，定時更換留置針。而2013年最新的Cochrane系統評價［1］認為，72～96h更換留置針與出現臨床指征時更換留置針，兩組在導管相關血流感染、靜脈炎的發生率方面沒有統計學差異，而出現臨床指征時更換留置針的費用則明顯低于72～96h更換組。留置針穿刺是一種有創操作，不必要的定時更換，不僅增加了患者的不適和醫療費用，也增加了護理人員的工作負擔。因此，有必要根據最新的系統評價，制作最佳實踐手冊，為臨床提供明確的方向。

2 相關術語定義

2.1 外周靜脈留置輸液相關并發癥 輸液治療效果確定，但其可能導致一些并發癥，外周靜脈留置輸液相關并發癥包括導管堵塞、靜脈炎、滲出以及導管相關性感染等［7］。

2.2 留置針更換和／或拔除的臨床指征 留置針穿刺部位發生以下情況中的任何一種：（1）滴速減慢或不滴。（2）局部有滲出。（3）穿刺點周圍發紅、有壓痛。（4）患者主訴穿刺部位出現明顯不適［1］。

2.3 導管相關性血流感染 帶有血管內導管或者拔除血管內導管48h內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現［1］，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌［8］。

2.4 靜脈炎 靜脈炎是靜脈內膜的炎癥。表現為靜脈通路部位疼痛、壓痛、滴速減慢，穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈發硬，呈條索狀，嚴重者局部針眼處可擠出膿性分泌物，并可伴有發熱等全身癥狀［9］。

2.5 費用 與使用的留置針材料和留置針穿刺的相關人力成本有關的費用［1］。

2.6 滲出 指輸入的非發皰性藥物滲出正常血管通道以外的組織，致穿刺處周圍組織腫脹［9］。

2.7 導管堵塞 血管內置導管部分或完全堵塞，致使液體或藥物的輸注受阻或受限［9］。

3 目的

評估出現臨床指征時更換留置針與常規更換（72～96h）留置針兩種更換方式的效果。

4 納入的研究及對象

4.1 納入的研究 該系統評價納入了所有比較常規更換（72～96h）留置針和出現臨床指征時更換留置針的RCT。交叉設計的試驗沒有納入。共有7個RCT符合納入標準，納入該系統評價。其中，5個在澳大利亞開展研究，在英國和印度開展的研究各1個；5個RCT是單中心試驗，1個在澳大利亞3家醫院進行的多中心試驗，另1個試驗在社區醫院開展。6項試驗的研究對象包含持續輸液和間斷輸液的患者，1項僅納入間斷輸液的患者。5項研究比較了常規更換（72～96h更換）和出現臨床指征時更換，其余2項則是比較在48h因出現臨床指征如疼痛、導管堵塞或靜脈炎而拔除或更換留置針。有5項研究使用標準的靜脈炎定義，即出現兩個或兩個以上的如下癥狀：穿刺部位血管紅、腫、熱、痛或捫及條索狀；2項還依據腫脹的程度或癥狀的數目對靜脈炎進一步分類為輕、中、重度；1項研究像其他研究一樣，同樣包括上述癥狀，且依據嚴重程度進行評分。

所有的研究均報道使用計算機產生隨機數，3項試驗用密封的信封進行分配隱藏，另外4項則使用電話或計算機進行分配隱藏。所有評價留置針更換時間的研究中，無論是參與者或醫療服務的提供者，均不可能實現盲法。所有的研究均通過倫理審查。

4.2 研究對象 使用留置針給藥至少3d的住院患者，包括間斷治療和連續治療。排除輸注腸外營養者。

5 干預類型及措施

5.1 干預類型 定期更換與出現臨床指征更換之前的任何時間均被納入。任何材質的留置針（例如金屬、塑料）；沒有涂抹或涂抹任何類型的產品（如抗生素、抗凝劑）；覆蓋任何類型的敷料（如紗布、透明敷貼）均被納入。

5.2 干預措施 只在出現臨床指征時才更換靜脈留置針。

6 研究質量

從隨機序列的產生、分配隱藏、盲法、選擇性報告結果、未完成數據的隨訪以及其他的潛在偏倚六方面評估所有研究的風險。所有的研究均報道使用計算機產生隨機數，避免了選擇偏倚和確保了分配隱藏。盲法不可能實現，因為必須識別哪組為常規更換組，哪組為出現臨床指征更換組，以防止常規更換組的患者無意進入到干預組。大部分RCT的方法學質量評價高，除了一項RCT外。因為該項研究注解，記錄留置針拔管的原因是一項常規的醫療記錄工作，這是不可能的，因此基于隨機分組的入組可能是偽造的。

7 結果

7.1 導管相關血流感染 共5項研究（4 806例患者）評估導管相關血流感染，其中3項研究報道沒有發生導管相關血流感染；2項研究報道發生導管相關血流感染。合并這2項研究結果后，常規更換組與出現臨床指征更換組的發生率各為2／2 441和1／2 365，但兩組導管相關血流感染的發生率沒有統計學差異［OR＝0.61，95%CI（0.08，4.68）；P＝0.64］。（證據等級：高）

7.2 靜脈炎 所有的研究共4 895例患者，均報道了靜脈炎的發生率。合并所有的研究結果后，異質性I2為65%。因此，經過敏感性分析后剔除兩項研究對象少于100人的試驗，剔除后異質性I2為0，再合并剩余研究的結果。出現臨床指征更換組和3d更換組，靜脈炎的發生情況各為186／2 365和166／2 441，兩組靜脈炎發生率的差異沒有統計學意義［RR1.14，95%CI（0.93，1.39）；P＝0.20］。這個結果不受連續輸液或間斷輸液的影響。（證據等級：高）

同時還分析了每導管日靜脈炎的發生率，兩組的差異還是沒有統計學意義［RR1.03，95%CI（0.84，1.27）；P＝0.75）］。兩項研究使用48d更換作為常規更換組，異質性I2超過60%，所以這2項研究的結果沒有進行合并。這2項沒有合并分析的研究，其中一項研究出現臨床指征更換組的靜脈炎發生率為11／26（42.3%），2d更換組的發生率為1／21（4.8%）；另一項研究出現臨床指征更換組靜脈炎的發生率為（21／21；100.0%），2d更換組的發生率為2／21（9.5%）。

7.3 任何原因導致的血流感染 1項研究評估了任何原因導致的血流感染，但是兩組的發生率沒有統計學差異［出現臨床指征更換組為4／1 593（0.02%）；常規更換組為 9／1 690（0.05%）；P＝0.21］。（證據等級：中）

7.4 滲出 4項研究共4 606例患者，評估了滲出的發生 率。常 規更換組 的發生 率（452／2 346，19.3%）明顯低于出現臨床指征更換組（518／2 260，22.9%），差異具有統計學意義［RR＝1.17，95%CI（1.05，1.31）；P＝0.004］。（證據等級：高）

7.5 局部感染 4項研究共4 606例患者，評估了局部感染的發生率。出現臨床指征更換組的發生率（2／2 260，0.09%）與常規更換組的發生率（0／2 346，0.0%）沒有統計學差異［RR＝4.96，95%CI（0.24，102.98）；P＝0.30］。（證據等級：高）

7.6 導管堵塞 5項研究共4 806例患者，評估了導管堵塞的發生率。兩組的發生率沒有統計學差異［出現臨床指征更換組為398／2 395（16.6%）；常規更換組為377／2 441（15.40%）；RR＝1.25，95%CI（0.91，1.71）；P＝0.16］。（證據等級：高）

7.7 死亡率 1項研究報道了死亡率，每組各有4例患者死亡，差異沒有統計學意義［RR＝1.06，95%CI（0.27，4.23）；P＝0.93］。（證據等級：中）

7.8 費用 3項研究共對4 244例患者測算了費用。以澳元（AUD）為準，出現臨床指征更換組的費用顯著低于常規更換組［MD＝-6.96，95%CI（-9.05，-4.86）；P＜0.00001］。（證據等級：中）

8 對實踐的啟示

該研究發現，出現臨床指征更換組與常規更換組，在導管相關血流感染或靜脈炎的發生率方面沒有統計學差異。這些結果（包括了一個多中心、大樣本的RCT）的一致性，提出醫療機構應該采納出現臨床指征時才更換留置針。這將節省相當大的醫療費用，且因可以避免不必要的疼痛而受到病人的歡迎。也可以使繁忙的護理人員減少花在留置針上的時間。為了減少留置針并發癥的發生，每個班次護士都應該觀察留置針穿刺部位的情況，并且在出現滲出、靜脈炎、堵管時及時拔除和／或更換留置針。

9 推薦建議

9.1 建議醫療機構采用出現臨床指征時（如滴速減慢或不滴，滲出，穿刺點周圍發紅、壓痛，患者主訴穿刺部位出現明顯不適等情況）更換留置針的政策，而非每72～96h更換一次。（強推薦）

9.2 為了減少留置針相關并發癥的發生率，建議每個班次觀察留置針穿刺部位的情況。（弱推薦）

9.3 當出現留置針相關并發癥，如炎癥、滲出和堵管時，應及時拔除和／或更換留置針。（強推薦）

建議今后研究應使用標準的靜脈炎的定義并保證足夠的樣本量；增加疼痛和滿意度的評估、提供詳細的費用測算、擴大樣本的來源（如發展中國家）。

注：本文采用WHO的GRADE等級系統進行證據等級劃分。

10 外周靜脈留置針更換時間流程圖 見圖1

申明

“最佳實踐（Best Practice）所描述的護理程序必須僅被擁有與此領域相關的專業人員所應用。在使用信息之前，必須考慮證據的適用性。盡管在編輯這份最佳實踐的過程中，已非常謹慎地總結了可得到的研究結果和專家共識，但經法律許可，對任何由于使用這些證據（在合同中出現、疏忽或其它）所致的任何損失、傷害、支出、花費將不負責任。

這份最佳實踐手冊提供了關于這個主題目前能獲得的最佳證據，希望醫療衛生專業人士能根據他們所處的臨床情景、患者的選擇和臨床判斷，將這些證據運用到臨床實踐中去［10］。

圖1 外周靜脈留置針更換時間流程圖

［1］Webster J，Osborne S，Rickard CM，et al.Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013（4）：1-32.

［2］Webster J，Osborne S，Rickard CM，et al.Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters［J］.Cochrane Database Syst Rev，2010（3）：1-31.

［3］White SA.Peripheral intravenous therapy-related phlebitis rates in an adult population［J］.Journal of Intravenous Nursing，2001，24：19-24.

［4］Gupta A Mehta Y，Juneja R，Trehan N.The effect of cannula material on the incidence of peripheral venous thrombophlebitis［J］.Anaesthesia，2007，62（11）：1139-1142.

［5］Maki DG，Kluger DM，Crnich CJ.The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices：a systematic review of 200published prospective studies［J］.Mayo Clinic Proceedings，2006，81（9）：1159-1171.

［6］O’Grady NP，Alexander M，Burns LA，Dellinger EP，Garland J，Heard SO，et al.2011Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections［EB／OL］.http：／／www.cdc.gov／hicpac／bsi／bsi-guidelines-2011.html.

［7］Lynn Dianne Phillips，Lisa Gorski.Manual of I.V.Therapeutics：Evidence-Based Practice for Infusion Therapy［M］.Sixth Edition.PA：Philadelphia，2014：1-889.

［8］中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.靜脈治療護理技術操作規范［EB／OL］.http：／／wsbzw.wsjdzx.gov.cn／wsbzw／article／12／2012／7／2c909e8e38701f640138db9845540317.html，5-1-2014.

［9］王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則［M］.北京：人民軍醫出版社，2009：1-177.

［10］Pearson A，Wiechula R，Court A，Lockwood C.The JBI model of evidence-based healthcare［J］.Int J of Evid Based Healthc，2005，3（8）：207-215.