減壓床翻身間隔時間對預防壓瘡效果的系統評價

趙麗 張倩 李學美 葉旭春

（第二軍醫大學護理學院，上海200433）

國際壓瘡委員會將壓瘡定義為：經常發生在骨突部位的皮膚或潛在組織的局部損傷，壓力及其與剪切力、摩擦力的結合是壓瘡發生的主要原因［1］。壓瘡預防的主要措施是臥位或坐位時緩解皮膚的局部壓力［2］。2009國際壓瘡委員會、歐洲壓瘡委員會臨床實踐指南指出：翻身頻次應根據個體組織承受能力、活動水平、整體醫學情況、觀察的皮膚情況和表面支撐來確定。雖然在以上實踐指南中提出，對支撐表面的翻身是強有力的證據（證據等級為A），但對于翻身頻次仍缺乏有力的證據基礎（證據等級為C，僅為間接證據）［3］。當前，對于臥床患者的翻身標準仍然是每2h翻身一次［4］，然而對此尚缺乏實證證據。筆者通過對臥床病人最佳翻身頻次進行系統評價，以期為臨床護理實踐提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 選取所有氣墊床上預防成人壓瘡翻身時間的隨機對照試驗。文種限中英文。納入年滿18周歲以上有壓瘡風險（Braden和Noton評分、不能自主翻身等）但未發生壓瘡的住院患者。排除之前已發生壓瘡或存在壓瘡前期癥狀者；因病情限制禁止翻身者；住院時間少于72h者；患者及家屬拒絕參與研究者。

1.2 干預措施 試驗組大于2h翻身一次（包括3h、4h和6h），對照組常規2h翻身一次。

1.3 結局指標（1）壓瘡總體發生情況。（2）Ⅰ期壓瘡發生情況。（3）Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡發生情況。

1.4 文獻檢索策略 本系統評價使用計算機檢索Cochrane、JBI、Medline、Embase、EBSCO CINAHL、CBM、重慶維普和萬方數據庫，首先檢索了Cochrane系統評價數據庫和JBI系統評價數據庫，未找到同類最新系統評價或Meta分析，進一步在Medline、Embase、EBSCO CINAHL、CBM、重慶維普和萬方數據庫中查找公開發表的關于預防壓瘡采用不同翻身時間的隨機對照實驗研究，檢索時限均從建庫至2015年1月14日。此外，追溯納入研究文獻的參考文獻。英文檢索詞包括pressure ulcer，decubitus，pressure sore＊，bed sore＊，reposition＊，rotation，turn over，movement therapy，time，frequency；中文檢索詞包括壓瘡，褥瘡，壓力性潰瘍，翻身，時間，間隔。以PubMed為例，其具體檢索策略如下：

1.5 文獻篩選及資料提取 首先由3位經過循證護理培訓的評價員獨立按納入與排除標準篩選文獻，再交叉核對：通過閱讀文題，如符合納入標準，則進一步閱讀摘要、全文，符合納入標準后納入。如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系，予以補充。

按照制訂的數據提取表提取資料，提取內容主要包括：（1）納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間及國家等。（2）研究設計類型及質量評價的關鍵要素。（3）試驗組與對照組患者基本情況，包括納入例數、年齡等。（4）結局指標及評價時間等。

1.6 納入研究的方法學質量評價 由3名評價員按照JBI針對隨機對照試驗制訂的質量評價標準［4］進行。

1.7 統計分析 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.1軟件進行數據處理。采用 OR及其95%CI表示二分類變量，檢驗水準取α＝0.05。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，當P≥0.10、I2≤50%時，采用固定效應模型進行 Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。納入研究結果若存在明顯臨床和統計學異質性時，僅采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出相關文獻1 027篇，經逐層篩選后，最終納入6個RCT［6-11］，共882例患者。文獻篩選過程，見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與質量評價 納入研究的基本特征，見表1。納入的6篇RCT方法學質量大多為中等，文獻質量評價結果，見表2。由于翻身很難做到病人、干預者的盲法，故只包括評價者單盲。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 采用2h與3h翻身對預防壓瘡發生情況的效果比較（1）壓瘡總體發生情況：3篇研究［6-8］報道了總體壓瘡的發生率，Meta分析結果顯示：3h翻身一次與2h翻身一次兩個組差異沒有統計學意義［95%CI（0.25，8.58），P＝0.66］，即2h 翻身一次與3h翻身一次在預防壓瘡發生的總體情況上沒有顯著差異。（2）Ⅰ期壓瘡的發生情況：2篇研究［7-8］報道了Ⅰ期壓瘡的發生率，Meta分析結果顯示：3h翻身一次與2h翻身一次兩個組差異沒有統計學意義［95%CI（0.32，27.75），P＝0.34］。即2h翻身一次與3h翻身一次在預防Ⅰ期壓瘡的發生情況上沒有顯著差異。（3）Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發生情況：2篇研究［7-8］報道了Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發生率，Meta分析結果顯示：3h翻身一次與2h翻身一次兩個組差異沒有統計學意義［95%CI（0.01，7.93），P＝0.68］。即2h翻身一次與3h翻身一次在預防Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發生情況上沒有顯著差異。

2.3.2 采用2h與4h翻身對預防壓瘡發生情況的效果比較（1）壓瘡總體發生情況：5篇研究［6-10］報道了壓瘡的發生率，Meta分析結果顯示：4h翻身一次與2h翻身一次兩個組差異沒有統計學意義［95%CI（0.63，6.02），P＝0.25］。即2h翻身一次與4h翻身一次在預防壓瘡發生的總體情況上沒有顯著差異。（2）Ⅰ期壓瘡的發生情況：4篇研究［7-10］報道了Ⅰ期壓瘡的發生率，Meta分析結果顯示：4h翻身一次與2h翻身一次兩個組差異沒有統計學意義［95%CI（0.63，7.86），P＝0.21］。（3）Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發生情況：4篇研究［7-10］報道了壓瘡的發生率，Meta分析結果顯示：4h翻身一次與2h翻身一次兩個組差異沒有統計學意義［95%CI（0.14，6.91），P＝0.99］。

2.3.3 采用2h與6h翻身對預防壓瘡發生情況的效果比較（1）壓瘡總體發生情況：1篇研究［9］報道了壓瘡的發生率，Meta分析結果顯示：6h翻身一次與2h翻身一次兩組對壓瘡的預防效果具有明顯差異 ［95%CI（1.28，23.56），P＝0.02］。即與2h翻身一次相比，6h翻身會增加壓瘡發生的總體情況。（2）Ⅰ期壓瘡的發生情況：1篇研究［9］報道了Ⅰ期壓瘡的發生率，Meta分析結果顯示：6h翻身一次與2h翻身一次兩個組差異沒有統計學意義［95%CI（0.26，8.60），P＝0.65］。（3）Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發生情況：1篇研究［9］報道了壓瘡的發生率，Meta分析結果顯示：6h翻身一次與2h翻身一次兩個組差異有統計學意義［95%CI（1.01，286.82），P＝0.05］。即與2h翻身一次相比，6h翻身會增加Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發生情況。

2.3.4 采用3h與4h翻身對預防壓瘡發生情況的效果比較（1）壓瘡總體發生情況：3篇研究［6-8］報道了壓瘡的發生率，Meta分析結果顯示：3h翻身一次與4h翻身一次兩個組差異沒有統計學意義［95%CI（0.23，2.21），P＝0.56］。（2）Ⅰ期壓瘡的發生情況：2篇研究［7-8］報道了壓瘡的發生率，Meta分析結果顯示：3h翻身一次與4h翻身一次兩個組差異沒有統計學意義［95%CI（0.17，2.38），P＝0.50］。（3）Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發生情況：2篇研究［7-8］報道了壓瘡的發生率，Meta分析結果顯示：3h翻身一次與4h翻身一次兩個組差異沒有統計學意義［95%CI（0.01，7.87），P＝0.50］。

2.3.5 采用4h與6h翻身對預防壓瘡發生情況的效果比較（1）壓瘡總體發生情況：2篇研究［9，11］報道了壓瘡的發生率，Meta分析結果顯示：4h翻身一次與6h翻身一次兩個組差異沒有統計學意義［95%CI（0.13，1.68），P＝0.24］。（2）Ⅰ期壓瘡的發生情況：2篇研究［9，11］報道了壓瘡的發生率，Meta分析結果顯示：4h翻身一次與6h翻身一次兩個組差異沒有統計學意義［95%CI（0.62，1.33），P＝0.61］。（3）Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發生情況：2篇研究［9，11］報道了壓瘡的發生率，Meta分析結果顯示：4h翻身一次與6h翻身一次兩個組存在明顯差異 ［95%CI（0.06，0.41），P＝0.0001］。即與4h翻身一次相比，6h翻身會增加Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發生。

綜合上述5組翻身時間對比及15組數據的Meta分析的結果顯示：以減壓床為前提，與2h翻身及3h翻身相比，采取4h翻身不會增加壓瘡的總體發生情況、Ⅰ期壓瘡的發生情況、Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發生情況，與6h翻身相比，采取4h翻身會減少Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發生情況。且與傳統的2h翻身一次相比，采取4h翻身會在一定程度上減輕護士的工作量，緩解護士工作壓力，提高工作效率，同時減緩多頻次翻身給病人帶來的不適。

3 討論

依據JBI質量評價標準，本研究納入的6篇文獻質量中等，由于翻身很難做到病人、干預者的盲法，故只包括評價者單盲。其中，3篇研究［6-7，11］（50%）說明了具體的隨機方法和過程，有3篇研究采用結果評價者單盲［8，10-11］。2篇研究［8，11］報道了病例丟失，1篇［11］交代了退出原因，失訪率為0%［6，7，9-10］、3%［8］和 9%［11］。由于所有研究均比較了患者的年齡、基礎疾病、壓瘡發生危險程度等基線資料，結果均顯示試驗組和對照組間基線具有可比性（P＞0.05），且同質性多較好（I2＜50%）。

用于評價不同翻身時間預防壓瘡有效性的主要指標為壓瘡的發生情況，包括壓瘡發生的總體情況、Ⅰ期壓瘡的發生情況、Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發生情況，且壓瘡的分級標準一致。納入研究中采用的翻身方法均為仰臥與側臥交替，使用的床墊均為標準氣墊床／減壓床。

本Meta分析結果顯示：對于壓瘡總體發生情況，2h翻身與6h翻身的差異有統計學意義，可認為預防成人壓瘡的發生，2h翻身優于6h翻身，而2h翻身與4h翻身效果的差異無統計學意義。從成本效益的角度來講，4h翻身優于2h翻身，因4h翻身不會增加壓瘡的總體發生情況，且能減少護士的工作量，提高工作效率等。對于Ⅰ期壓瘡的發生情況，各組差異均沒有統計學意義，但我們尚不能依此得出結論而否認較短間隔時間翻身效果，因為在Defloor［11］、劉湞［8］的研究中顯示，較短間隔時間翻身的壓瘡發生比例較低，只是這種差異尚未達到統計意義的標準。對于Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發生情況，2h翻身與3h、4h翻身差異均無統計學意義，而與6h翻身差異有統計學意義，提示與2h翻身相比，3h、4h翻身在預防Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡發生的有效性上無顯著差異，而6h翻身會增加Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發生情況。進一步對4h與6h翻身時間對比，得出其差異具有統計學意義，即4h翻身優于6h翻身，4h翻身能減少Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發生情況。因此我們初步認為，預防Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發生，4h翻身一次較為合理。

本系統評價存在一定的局限性：（1）有關不同翻身時間預防壓瘡的中英文文獻均較少。通過檢索公開發表的中、英文文獻，本研究最終納入6篇，樣本量尚需擴大，收錄文獻或存在遺漏。（2）本系統評價納入的研究質量中等，部分文獻未交待隨機分配方法及失訪情況。由于翻身很難做到病人、干預者的盲法，故只包括評價者單盲。（3）納入研究的開展場所主要在老年護理院、神經內科，一項在ICU，開展研究的場所相對單一，今后可在其他不同的研究場所開展研究，如針對外科手術患者的術中體液丟失、術后禁食及機體能力下降等因素，開展針對外科術后壓瘡發生高危人群的研究，豐富研究數據。（4）由于翻身間隔時間會影響其他并發癥的發生，如肺炎、靜脈炎等，還會影響病人主觀舒適度、醫院經濟成本等，納入研究中均未涉及，今后的研究有待進一步將其納為結局指標。（5）受原始資料的限制，我們無法對研究中患者的BMI指數、翻身角度、其他預防措施等壓瘡影響因素進行對比分析。提示今后研究可增加對以上問題的考慮，進行更嚴謹的隨機對照試驗，以得出更科學可靠的結論。

綜上所述，氣墊床4h翻身一次對預防成人壓瘡的發生具有一定的效果，尤其對于預防Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發生更具優勢。這也與歐洲壓瘡委員會2009年提出的“很多臨床指南不再提倡每2h翻身一次”的結論相一致［3］。從壓瘡發生的總體情況來看，4h翻身并沒有優于2h翻身，兩者效果差異無統計學意義，但從成本效益的角度，4h翻身可明顯減緩患者翻身頻次及不適感，減少護士工作量及勞力性肌肉損傷，有利于緩解我國臨床床護比較高、護士離職率高及工作負荷重等現存問題。我們認為，以保證患者安全為前提，在患者情況尚可且需要休息、翻身增加了患者的不適感、護士工作負荷過重、工作效率有待提高、護士身體情況欠佳等臨床情境下，推薦4h翻身一次來預防壓瘡。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 各納入研究的基本情況

表2 納入文獻的質量評價表

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