促進炎癥性腸病患者自我管理出院指導質量的循證實踐

陳若冰 程云 白姣姣 胡雁 薛一帆 姜靜文 金晶

（1.復旦大學附屬華東醫院，上海200040；2.復旦大學護理學院，上海200032；3.The Joanna Briggs Institute）

炎癥性腸病（Inflammatory bowel disease，IBD）是一類慢性腸道疾病，包括潰瘍性結腸炎（Ulcerative colitis，UC）和克羅恩病（Crohn’s disease，CD）。炎癥性腸病對患者生活質量和社交有重大的影響［1］。炎癥性腸病患者患腸癌的比例每年增長0.5%～1%，被確診炎癥性腸病的患者平均減少壽命8～10年［2］。

炎癥性腸病患者通過自我管理可以有效地影響個人健康行為，減少疾病的復發，提高其生活質量，降低炎癥性腸病的醫療費用［3］。自我管理可以通過患者出院前的教育干預進行［4］，健康指導也同樣有利于炎癥性腸病患者家人和照護者提供有效的照料［5］。筆者通過循證實踐開展炎癥性腸病患者“自我管理相關內容出院指導”質量審查，以期提高該領域護理質量改進的過程。

1 方法

本項目在復旦大學附屬華東醫院消化內科進行，該科室平均每年收治炎癥性腸病患者約150例。病房護士21名，均為注冊護士，工作年限1～20年，平均6.4年；學歷：中專3名，大專13名，本科5名；護士13名，護師8名。

采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）的臨床證據實踐應用系統（Practical Application of Clinical Evidence System，PACES）進行質量審查、反饋和再審查的循環，以完成持續護理質量改進。項目從2014年7-12月，分3個階段完成。

1.1 第一階段（基線審查） 包括確定審查問題、建立審查小組、構建審查標準、確定樣本量、建立審查基線。

1.1.1 確定審查問題 本次質量審查的問題是：如何將現有的炎癥性腸病自我管理相關的最佳證據應用于消化內科病房炎癥性腸病患者的出院指導。

1.1.2 建立審查小組 本次質量審查小組由4名臨床護理管理人員組成，小組長接受了JBI證據應用項目培訓后，負責項目的總設計，組員負責質量審查的實施，JBI導師為整個項目提供方法論的指導。

1.1.3 構建審查標準 系統檢索JBI證據資源，可找到與炎癥性腸病自我管理相關的最佳證據如下：（1）在出院之前對炎癥性腸病患者進行完整的自我管理的健康指導［3］（Ⅰ級證據）。（2）在出院之前為炎癥性腸病患者提供健康指導手冊［6］（Ⅰ級證據）。（3）在出院之前給予炎癥性腸病患者飲食指導［6］（Ⅰ級證據）。（4）在出院之前與炎癥性腸病患者一同制訂自我管理計劃［7］（Ⅰ級證據）。

1.1.4 確立資料收集方法 通過以下方法進行2次質量審查的資料收集。（1）患者訪談：事先對指定的護士進行培訓，并讓護士與炎癥性腸病患者進行一對一床邊訪談，收集相關患者是否接受健康指導、飲食指導、自我管理教育與自我管理計劃的信息。（2）健康指導核查表：針對4項審查標準，采用問卷的形式了解護士對健康指導及自我管理的完成情況。問卷共4部分、17條，每條回答是或否，回答不計分，每一部分如全答“是”，則該條標準符合要求。（3）健康指導及自我管理知識問卷：針對健康指導內容，結合相關資料及專家意見，設計相關患者知識掌握情況問卷，共兩方面，包括疾病相關知識掌握情況，10個條目；以及自我管理知識掌握情況，5個條目。每個條目回答是或否，答對得1分，滿分15分。

1.1.5 基線審查 2014年7月14日-9月21日，對30例炎癥性腸病患者完成了基線審查，同時收集數據，將所有資料輸入JBI的PACES，計算每條審查標準的執行情況。

1.2 第二階段（基于證據的護理質量改進） 審查小組成員對基線審查結果進行討論，分析基線審查結果與審查標準的差距，啟動PACES系統中的“將研究應用到實踐”（Getting Research Into Practice，GRIP）程序，明確了審查標準在實踐落實中可能遇到的障礙，根據目前病區情況及可用資源構建相應的行動策略。

2014年9月22日-10月19日，審查小組對基礎審查的結果進行分析，明確現狀與最佳實踐之間的差距。以往病房缺乏規范的、針對性的炎癥性腸病患者自我管理和健康指導資料，護理人員對健康指導的流程和規范也缺乏培訓。因此，質量改進小組首先根據“美國胃腸病協會的炎癥性腸病自我管理指南2010版”制訂“炎癥性腸病健康指導及自我管理手冊”，該手冊的制訂不僅有審查小組成員的加入，而且邀請了炎癥性腸病專科醫生和護理專家參與。

其次，質量改進小組對科室所有護士開展了3次炎癥性腸病健康教育和自我管理的專題培訓，并在課程之后進行測試，以確保所有護士掌握健康指導的內容、流程、技巧和方法，學會與患者及家屬有效溝通。

為進一步提高患者健康指導的質量，審查小組選擇2位資深護士，專門負責炎癥性腸病患者專科健康指導。平時，護士長親自進行健康指導質量監控，設計問卷測試患者炎癥性腸病疾病知識和自我管理知識，并請炎癥性腸病專科醫生和護理專家對問卷進行內容效度評價。在出院前通過問卷的形式調查患者疾病知識和自我管理知識掌握情況，以保證健康教育的質量。

1.3 第三階段（第2輪審查） 2014年10月20日-12月5日，對病區30例炎癥性腸病患者采用與基線調查相同的方法，進行了第2輪質量審查。將所有資料輸入JBI的PACES，計算每條審查標準的執行情況。

2 結果

2.1 審查標準的執行情況 在基線審查中，第1～4條標準執行情況分別為0、17%、80%和0。經過項目的實施，第2輪質量審查中，1～3條標準執行情況均達到了100%。第4條標準也從0上升至90%。

2.2 護理人員的培訓情況 全科室的護理人員經過一周的循證、專業知識及自我管理知識的培訓后，對炎癥性腸病自我管理的知識及出院指導的技能有明顯提高，培訓后的隨堂提問答對率均達到90%以上。經過對指定的2位資深護士的培訓，2位護士均可以做到健康指導的統一和標準。

2.3 炎癥性腸病患者自我管理知識的掌握情況 對炎癥性腸病患者進行健康指導及發放“炎癥性腸病的健康指導與自我管理手冊”后，炎癥性腸病患者出院前的知識掌握情況較前有所提高，結果見表1。

表1 兩輪質量審查中患者知識掌握情況（） 分

表1 兩輪質量審查中患者知識掌握情況（） 分

總分基線審查審查 例數 疾病知識掌握自我管理知識掌握30 6.10±2.31 2.43±1.30 8.53±3.42第2輪審查 30 8.67±0.84 3.97±0.62 12.63±1.25 t -5.72 -5.82 -6.16 P 0.000 0.000 0.000

2.4 炎癥性腸病出院指導的執行情況 較基礎審查時沒有統一和完整的健康指導資料，通過制訂“炎癥性腸病健康指導及自我管理手冊”，實現了出院指導的規范性，提高了炎癥性腸病的健康指導和自我管理指導的完成率（完成率達到100%）；提升了完成質量。30例患者中27例認為出院指導完整、規范，另有3例認為在內容方面仍需要進一步完善。

3 討論

3.1 健康指導手冊在質量審查中起到很關鍵的作用 提高健康指導及自我管理的質量，可以通過構建針對性、結構化、基于證據的指導手冊來完成。我們制訂的“炎癥性腸病健康指導及自我管理手冊”可以為患者提供相關的專科知識和自我管理技巧，通過結合培訓、針對的指導、運用手冊制訂自我管理計劃，可提高患者相關知識的掌握程度，減少患者的就醫次數［6］。同樣，可以借助手冊給予護理人員相關的培訓，規范健康指導內容、方法、流程，解決了護理人員缺乏關于健康指導和自我管理專科知識的問題，且統一和完善了原來并不完備的患者健康指導內容。手冊的制訂也減少了護士的工作負擔。運用循證的健康教育是遵循證據的健康教育，是依據符合主、客體特征的高質量證據，使健康教育更具科學性、參與性、有效性［8］。

3.2 臨床證據實踐應用系統有效改善了護理質量

本次質量審查采用JBI的PACES作為工具，PACES是一種在線持續護理質量改進工具，可以幫助衛生保健人員將最佳證據應用到實踐中，并對質量審查進行效果評價［9］。在本次質量審查中，4條審查標準在第二輪審查中除了第4條標準達到90%，其余3條均達到了100%，最多的提高了100%。通過此次審查，對存在障礙的細致分析，根據現有資源選擇有效策略是改善臨床護理質量的關鍵。相較于常規護理，循證護理理念應用于臨床，明顯地提高了護理質量及患者的滿意度［10］。該質量審查為臨床護理人員提供了一種有效、系統、標準的持續改進臨床護理質量的方法。

3.3 運用循證的方法進行質量審查，可以促進護理質量的持續改進 在該循證實踐項目中，運用循證的方法將證據運用到實踐中，通過對證據的整合，并與實際情況的分析，明確實踐中可能遇到的障礙，并根據現有資源制訂應對策略，從而促進審查標準的執行率，提高了臨床護理質量。且通過持續的質量審查，可以持續促進護理質量的提升。

在本次質量審查中，質量標準的執行力較高，但仍然存在一些問題，例如，有炎癥性腸病患者認為自我管理計劃沒有針對性。還有些患者能夠掌握相關的疾病知識和自我管理的方法，但對于出院以后的自我管理的依從性仍然存在問題。如何提高出院后患者的依從性，減少再入院，是今后的研究需要進一步探索的問題。

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