癌癥患者口腔黏膜炎評估的最佳實踐

顧艷葒 桑燕 朱健華

（1.上海健康職業技術學院，上海200237；2.南通大學附屬醫院，江蘇 南通226001）

本“最佳實踐信息手冊”的信息來源于2010-2013年發表的3篇系統評價［1-3］，這3篇系統評價中1篇是由英國Faith Gibson等人組成的團隊進行，另外2篇是由英國 The Cochrane Collaboration團隊撰寫，分別可以從 Wolters Kluwer Health／Lippincott Williams ＆ Wilkins及 The Cochrane Library獲得全文。

1 背景

口腔黏膜炎（Oral Mucositis）是癌癥患者放化療過程中常見的并發癥，嚴重影響癌癥患者的疾病發展與轉歸，降低患者的身心健康、生活質量，增加癌癥患者的經濟負擔。口腔護理對癌癥患者口腔黏膜炎的預防和治療至關重要［4］，觀察和記錄口腔黏膜炎的癥狀和體征是口腔護理的重要組成部分，同時也是口腔黏膜炎防治策略的主要結局指標。結構化的口腔評估不僅有利于醫護人員客觀、清晰、準確、有效地觀察與描述患者的口腔狀況，及時、準確地識別口腔黏膜炎的癥狀和體征，而且能夠指導醫護人員對患者早期實施個性化干預措施，有效觀察與評價干預措施的效果，從而降低癌癥患者繼發敗血癥、疼痛等問題的危險性。雖然已有證據支持口腔評估的有利作用，但是目前臨床實踐中并沒有普遍應用口腔評估工具進行評估。

2 目的

本“最佳實踐信息手冊”旨在整合和提供口腔黏膜炎評估的最佳證據，明確和評價口腔黏膜炎評估工具類別，推薦最適宜的口腔黏膜炎評估工具應用于癌癥患者護理。

3 評估工具類型

本信息手冊納入54項口腔黏膜炎評估工具研究，其中20個是單一維度量表，采用4點或5點計分法對口腔一般狀況進行評分；34個是多維量表，采用單獨計分法對若干不同的參數單獨計分。評估內容涉及到14個元素，分別是：口唇、舌、黏膜、齒齦、牙齒、硬腭或軟腭、唾液、聲音、吞咽功能或吞咽困難、味覺、進食、自我照護、疼痛及口腔干燥；評估的方法有望診、聽診、觸診，使用壓舌板和尺測量潰瘍大小、收集唾液分泌量和病人自我評估或報告方式。

納入的研究涉及到以下測評工具：口腔評估指導（Oral Assessment Guide，OAG）、MacDibbs口腔評估（MacDibbs Mouth Assessment）、造血干細胞移植黏膜炎每日評估量表（Daily Mucositis Scale for HSCT）、造血干細胞移植口腔黏膜炎量表（The 20item oral mucositis index for HSCT，OMI）、口腔黏膜炎評估量表（OMAS）、Spijkervet放射性黏膜炎量表（Spijkervet Radiation Mucositis Scale）、Tardieu口腔黏膜炎定量量表（Tardieu Quantitative Scale of Oral Mucositis for HSCT）、西部癌癥護理 聯 盟 量 表（Western Consortium for Cancer Nursing Scale，WCCNR）、世界衛生組織分級標準，放射療法腫瘤小組評估工具（the Radiation Therapy Oncology Group instrument.，RTOG）、NCICTC、Walsh口腔黏膜炎定量評分系統（Walsh Quantitative Scoring System for Oral Mucositis）。另外，還有3項病人自評工具，分別是口腔黏膜炎每日問卷（Oral Mucositis Daily Questionnaire）、患者口腔黏膜炎癥狀自我報告量表（Patient-Reported Oral Mucositis Symptom scale，PROMS ）及 Ohrn團隊構建的患者視覺模擬自我評估量表（VASs）。

4 研究質量

Gibson等［1］的系統評價初次檢索了1966-2002年的文獻，篩選出410篇；第二次檢索了1980-2004年的文獻，篩選出391篇，經過兩輪檢索后最終納入54篇。所有納入的文獻都由兩名獨立的研究者根據標準提取資料數據，并列表對各測評工具包含評估內容進行描述與分析。采用“蘇格蘭校際指南網絡診斷研究改編檢查表”（the SIGN Diagnostic Studies Checklist，SIGN）進行列表評價工具信度、效度的研究。

Worthington等［2］的系統評價納入了1950-2011年的131篇關于癌癥患者口腔黏膜炎預防的隨機對照研究，合并后總樣本量為10 514例癌癥治療患者。Clarkson等［3］的系統評價納入了1950-2010年的32篇關于癌癥患者口腔黏膜炎治療的隨機對照研究，合并后總樣本量為1 505。上述2篇Cochrane系統評價中所有納入文獻的信息均由兩名研究者根據The Cochrane Collaboration的手冊要求獨立進行方法學質量評價、資料提取與分析，達成共識；分類變量以相對危險度（RR）為效應指標，Meta分析采用固定效應模型進行統計分析。

5 研究結果

5.1 推薦使用的測量工具 無論是用于臨床實踐還是臨床研究，口腔評估指導（OAG）是評估癌癥患者口腔黏膜炎最為適宜的測評工具。該量表以口腔有無紅斑、疼痛、唾液分泌、聲音、吞咽困難等為評估元素，能夠反應患者的臨床表現與結局，在臨床工作中使用簡單、易行、可接受度高，對癌癥患者口腔護理決策具有重要的指導作用。在內容效度方面，腫瘤專家認為OAG的8個參數能夠對口腔問題進行有效評分。OAG評定者間信度良好，護士和牙醫分別使用該量表對兒童患者進行評估，一致性良好（K值的范圍從0.77～1.00），當評估兒童和青年人的口腔情況時，OAG能提供結構化的、嚴謹的、清晰的指導。因此，該量表具有良好的信效度和靈敏度，適用于兒童和成人患者。

2篇Cochrane系統評價顯示［2-3］，目前有關癌癥患者口腔黏膜炎測量工具應用頻率最高的是WHO分級量表，其次是放射療法腫瘤小組評估工具（Radiation Therapy Oncology Group instrument.，RTOG）以及 NCI-CTC（National Cancer Institute Common Toxicity Criteria）。這三種評估工具簡單、方便，廣泛應用于臨床實踐與相關研究領域，效應指標為二分變量。其中，WHO分級量表和NCI-CTC適用于所有的癌癥治療患者，具體評估內容包含主觀癥狀（疼痛）、功能（進食類型）與客觀體征（紅斑、潰瘍），采用5點計分法評分分級；RTOG適用于放療患者，采用4點計分評分分級，主要針對患者的解剖體征進行評估，對功能狀態未進行關注。具體OAG和WHO評估量表，見表1～3。

表1 口腔評估指導（OAG）

表2 世界衛生組織（WHO）口腔黏膜炎評估量表

表3 JBI證據推薦級別（2010版）［9］

5.2 患者自評工具 該系統評價發現有3項評估工具完全是由病人自我評分，由于患者的主觀癥狀體驗對患者的生存質量和治療計劃的耐受性具有重要影響，因此，癌癥口腔黏膜炎患者自評工具的研制具有適時的意義。

5.2.1 Stiff等［5］研制的“口腔黏膜炎每日自評問卷（Oral Mucositis Daily Questionnaire） 用于評估口腔黏膜炎對造血干細胞移植患者疼痛和日常功能的影響。該問卷共6個條目，具體內容包括：（1）患者整體健康狀況。（2）口咽疼痛情況。（3）疼痛對喝水、吞咽、吃飯、說話、睡眠的影響程度。（4）口腔的清潔舒適情況。（5）腹瀉的嚴重程度。（6）腹瀉的量。2008年Eliting等［5］對上述問卷進行了改良研究，增加“藥物的使用情況”及“如果使用了止痛藥物，寫出止痛藥的名稱”兩個條目，用于頭頸部癌癥放化療患者口腔黏膜炎的結局評估［6］。以上兩個問卷均24h評價一次。

5.2.2 Kushner等［7］構建了“患者口腔黏膜炎癥狀自我報告量表”（Patient-Reported Oral Mucositis Symptom scale，PROMS） 用于造血干細胞移植的患者。該量表采用視覺模擬評分法記錄患者報告，共10個問題，具體內容包括口腔疼痛、說話受限、進食困難、食物軟硬度、疼痛所致的飲水困難或受限、吞咽困難、味覺改變者，評估方法通過患者回憶上一周的口腔情況來進行報告。

5.2.3 Ohrn等［8］采用“視覺模擬評分量表”記錄患者自我報告情況 該量表用于癌癥放療或化療患者，共包含10個問題，主要包括疼痛水平、口腔干燥情況、唾液黏度、說話的能力、口腔衛生情況、吞咽困難、味覺改變、口唇和牙齦的情況以及患者自覺口腔是否清潔等內容。通常與OMI量表聯合使用，每周評價。

5.3 測評工具信度、效度評價 本信息手冊所納入的54項研究中有15項是關于評估工具信度與效度的研究，6項研究報告了表面效度；8項研究報告了良好的內容效度；6項研究報告了效標關聯效度，其中一項研究將西部癌癥護理聯盟量表（WCCNR）分別與口腔評估指導（OAG）、世界衛生組織分級標準進行比較，結果發現WCCR具有較好的聚合效度。研究者認為，WCCR評估工具能反映臨床專家實踐，鼓勵臨床醫生對口腔狀況進行整體評價，而不是對各條目離散得分求和；另外，有4項研究分別對口腔評估指導（Oral Assessment Guide，OAG）、Spijkervet放射性黏膜炎量表（Spijkervet Radiation Mucositis Scale）、口腔黏膜炎評估量表（OMAS）與患者口腔黏膜炎癥狀自我報告量表（Patient-Reported Oral Mucositis Symptom scale，PROMS）進行了結構效度分析，其中OAG、PROMS具有良好的結構效度；10項研究報告了評定者間信度，均顯示了評定者之間高水平的一致性。

5.4 其他 所納入的口腔黏膜評估工具評估元素與得分計算方法差異較大，應用范圍也各有不同。其中有25個評估工具需要計算總得分，4個評估工具需要復雜的計算，1項評估工具（The 20item oral mucositis index for HSCT，OMI）采用一套復雜的分級規則劃分等級，這些因素影響了評估結果的一致性與數據整合，限制了其在日常臨床實踐中的應用［1］。

本信息手冊中有4項研究中的評估工具明確可用于兒童和青年患者，其中只有3項研究提供了信度與效度相關信息，2個研究是關于OAG，1項研究是針對OMAS，并且這些工具最初都用于成人。

有關口腔評估的適宜時間與頻率、誰是最佳評估人員的信息，本信息手冊沒有納入相關研究。另外，系統評價納入的大多數研究都提示，保持良好的光線對于準確評估口腔狀況非常重要。

6 對實踐的啟示

目前，國內外針對口腔黏膜炎防治策略的研究越來越多，而在這個過程中，信、效度較高的測量工具也顯得越來越重要。3項系統評價強調無論是現有的臨床實踐，還是未來相關研究，口腔黏膜炎防治策略的效果評價均需要簡單、方便、適宜、有效的測量工具，同時也指出目前缺乏這樣的最佳測評工具，而在實際選擇口腔黏膜炎評估工具時必須明確以下問題：

（1）口腔評估的目的是什么？

（2）評估的對象是誰？

（3）測量何種臨床結局？如何計算得分？

（4）測量工具的質量如何？

（5）測量工具是否簡便易行？

7 推薦建議

（1）口腔黏膜炎的評估需使用簡便、信效度高的評估工具，但目前缺乏這樣的最佳測評工具。（A級推薦）

（2）口腔評估指導（Oral Assessment Guide，OAG）是應用于兒童和成人患者口腔黏膜炎評估最為合適的測量工具，該量表具有良好的信、效度，且在兒童和成年患者中使用方便。（A級推薦）

（3）建議研究者在研究過程中使用簡便、易于分級評分的口腔黏膜炎評估工具，如 WHO分級量表、放射療法腫瘤小組評估工具（the Radiation Therapy Oncology Group instrument.，RTOG）、NCI-CTC（National Cancer Institute Common Toxicity Criteria），這有助于比較各種干預措施對癌癥放化療患者口腔黏膜炎的防治效果。（A級推薦）

推薦等級的說明 推薦建議的等級依據2006年JBI制定的證據有效性分級系統［9］：

A級推薦：強烈推薦，有益于應用。

B級推薦：中等推薦，可考慮應用。

C級推薦：不支持應用。

8 口腔黏膜炎評估流程 見圖1。

圖1 癌癥放化療患者口腔黏膜炎評估流程

申明

“最佳實踐（Best Practice）所描述的護理程序必須僅被擁有與此領域相關的專業人員所應用。在使用信息之前必須考慮證據的適用性。盡管在編輯這份最佳實踐的過程中，已非常謹慎地總結了可得到的研究結果和專家共識，但經法律許可，對任何由于使用這些證據（在合同中出現，疏忽或其它）所致的任何損失、傷害、支出、花費將不負責任。

這份最佳實踐手冊提供了關于這個主題的目前能獲得的最佳證據，希望醫療衛生專業人士能根據他們所處的臨床情景、患者的選擇和臨床判斷，將這些證據運用到臨床實踐中去［10］。

［1］Gibson F，Auld E M，Gibson F，et al.A Systematic Review of Oral Assessment Instruments［J］.Cancer Nursing，2010，33（4）：E1-E19.

［2］Worthington HV，Clarkson JE，Bryan G，et al.Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment［J］.Cochrane database of systematic reviews，2013（CD0009784）.

［3］Clarkson JE，Worthington HV，Furness S，et al.Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer receiving treatment（Review）［J］.The Cochrane Library，2010（Issue 10）.

［4］Dorothy M.Keefe，Mark M.Schubert，Linda S.Elting et al.Updated Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Mucositis［J］.Cancer，2007，109（5）：820-831.

［5］Stiff PJ，Erder H，Bensinger WI，et al.Ralialility and validity of patient self-administered daily questionnaire to assess impact of oral mucositis（om）on pain and daliy fuctioning in patients undergoing autologous hematopoletic stem cell transplantation［J］.Bone Mamow Tran Splant.2006，37（4）：393-401.

［6］Linda S.Elting，Dorothy M.Keefe，Stephen T.Sonis et al.Patient-reported measurements of oral mucositis in head and neck cancer patients treated with radiotherapy with or without chemotherapy［J］.Cancer，2008，113（10）：2704-2713.

［7］Kushner JA，Lawrence HP，Shoval I，et al.Development and validation of a patient-reported oral mucositis symptom（PROMS）scale［J］.J Can Dent Assoc，2008，74（1）：59.

［8］Ohrn KE，Wahlin YB，Sjoden PO.Oral status during radiotherapy and chemotherapy：a descriptive study of patient experiences and the occurence of oral complictions［J］.Support Care Cancer，2001，9（4）：247-257.

［9］胡雁.循證護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2012.

［10］Pearson A，Wiechula R，Court A，Lockwood C.The JBI model of evidence-based healthcare［J］.Int J of Evid Based Healthc，2005，3（8）：207-215.