中心靜脈導管頭端最佳位置影像學標識的系統評價

張曉菊 胡雁 薛嵋 戴宏琴 李全磊 陸箴琦

（1.復旦大學附屬腫瘤醫院護理部 復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海200032；2.復旦大學護理學院，上海200032）

通過以證據為基礎的方法，對中心靜脈導管頭端最佳位置即上腔靜脈下1／3段至上腔靜脈與右心房連接處的影像學文獻進行系統評價，尋找頭端位置在影像成像中的最佳判斷方法。

1 對象與方法

1.1 文獻納入標準和排除標準

1.1.1 納入對象類型（Population） 研究對象為成人患者，排除新生兒、嬰幼兒。

1.1.2 暴露因素（Exposure） 采用影像學判定標志，評價上腔靜脈下1／3段或上腔靜脈與右心房連接處的判斷標準。

1.1.3 對照因素（Control） 無暴露因素。

1.1.4 結局指標（Outcome） 上腔靜脈下1／3段或上腔靜脈與右心房連接處在影像學資料中的判斷標識，以及與相關判斷標志的對應關系。

1.1.5 納入研究的設計（Design） 所有探討上腔靜脈下1／3段或上腔靜脈與右心房連接處影像學標識的隊列研究（Cohort study）、病例對照研究（Case-controlled study）及描述性研究（Descriptive study）。

1.2 檢索策略

1.2.1 檢索數據庫 于2012年10-12月系統地檢索了中文／英文公開發表的各類研究。檢索數據庫包括 Cochrane圖書館、Joanna Briggs（JBI）循證衛生保健國際合作中心圖書館（Joanna Briggs Institute Library，1998-2012）、EMbase、Elsevier（1990-present）、Web of knowledge、Ovid、CBM、CNKI（1990-2011）和萬方數據庫。除JBI和CNKI外，檢索時限均從1990-2012年。同時，網絡檢索相關指南網站、專業團體網站：National Guideline Clearinghouse（NGC）和 Registered Nur-ses’Association of Ontario（RNAO）。

1.2.2 檢索詞 英文檢索詞“peripherally inserted central catheter＊／PICC，central venous catheter＊／CVC，x-ray，computed tomographic／CT，magnetic resource image／MRI”；中文檢索詞“PICC／外周靜脈穿刺中心靜脈導管／外周穿刺中心靜脈置管／外周靜脈置入中心靜脈導管／外周中心靜脈置管／外周靜脈至中心靜脈置管／外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管／外周靜脈留置中心靜脈導管，中心靜脈導管／CVC，X線胸片、CT、MRI”。主題詞和自由詞檢索結合，盡量檢索各同義詞，及時參考檢索的文章，不斷補充同義檢索詞。

1.2.3 檢索步驟（1）檢索Cochrane圖書館和JBI循證護理中心圖書館是否有相關的系統評價、Meta分析；檢索NGC、RNAO等網站是否有相關的臨床實踐指南。（2）在EMbase、Elsevier、Web of knowledge、Ovid、CBM、CNKI、萬方等數據庫中檢索相關的原始論文，并對所查詢到的論文題目、摘要、所用關鍵詞以及主題詞進行分析，進一步確定文獻檢索的關鍵詞。（3）運用所有相關的主題詞、關鍵詞進行檢索，如摘要初步符合納入標準，則進一步查找并閱讀全文。（4）閱讀檢索得到的論文參考文獻，進一步檢索。

檢索式舉例：CBM檢索策略

1.3 文獻質量評價 所有研究質量的評價均由兩位經過JBI循證衛生保健國際合作中心培訓的核心研究員完成。首先，每人按照澳大利亞JBI描述性研究的評價標準對每一篇文獻的質量進行獨立評價，獨立評價文獻質量后，2人根據上述評價標準對每篇文獻的質量進行討論，達成共識后，形成最終納入還是剔除該文獻的決定。

描述性研究的評價標準采用JBI循證衛生保健中心2009年提出的質量評價表［1］，包括9個方面：隨機抽樣、樣本的納入標準、控制混雜因素、客觀性的結果評價標準、設立對照組、隨訪時間、是否對象納入分析、結果的測評方法和資料的分析方法。評價者對每個項目做出“是”、“否”或“不清楚”的判斷。如果研究完全滿足這些標準，則發生各種偏倚的可能性小，質量等級為A；如果部分滿足這些標準，發生偏倚的可能性為中度，質量等級為B；如果完全不滿足這些標準，發生偏倚的可能性高，質量等級為C。

1.4 資料的提取 閱讀全文后進行資料提取，提取的資料內容包括：研究的場所、樣本的入選標準和樣本量、資料收集時間、研究對象的基本資料、影像學方法、判斷指標及評價方法、結果和結論等。由于本系統評價涉及到影像學資料，在文獻質量評價和資料提取后，特邀請影像學專家對評價結果進行校對和指導。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出836篇文獻。通過閱讀題目或摘要，剔除文獻620篇，包括重復的文獻。剔除不符合研究設計類型或研究對象的文獻（如健康教育、個案報告、經驗總結、綜述、研究對象是嬰幼兒等）170篇，初納入46篇。閱讀全文，剔除干預措施不符合納入標準、表述含糊、無結局指標或結局指標不明、質量低下的文獻43篇；同時又通過查閱所查論文的參考文獻，增加文獻1篇，最終納入文獻4篇，其中，英文文獻3篇，中文文獻1篇。文獻篩選流程及結果，見圖1；納入研究的一般情況，見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 頭端定位影像識別納入研究的一般情況

2.2 方法學質量評價 本次系統評價共納入研究4項，均為橫斷面研究［2-5］。根據澳大利亞JBI循證衛生保健中心對描述性研究的質量評價標準進行質量評價，4篇文獻的質量評價均為B級［2-5］，其具體的評價指標和結果，見表2。

表2 描述性研究的文獻質量評價

2.3 判斷中心靜脈導管頭端位置影像學標識的內容及效果分析 美國INS指南［6］指出：中心靜脈導管頭端的最佳位置在上腔靜脈下1／3到上腔靜脈與右心房連接處，但如何從影像學角度判斷導管頭端位于該位置沒有明確定論。由于符合納入標準的文獻均為橫斷面研究，因此采用描述性分析的方法對中心靜脈導管頭端位置的影響學判斷標志作系統評價。

2.3.1 影像學方法的選擇 納入的4項橫斷面研究均討論了在影像學資料中找到合適、清晰、容易判斷的顯影標志，幫助提高中心靜脈導管頭端最佳位置的到位率，減少相關并發癥。劉倩等［5］研究的影像學資料是X線胸片，也是目前國內所普遍使用的導管頭端位置判斷依據。另外3項研究［2-4］采用的影像學資料分別是胸部MRI和增強CT，這些影像學方法能夠相對清晰地觀察到中心靜脈導管頭端、上腔靜脈（Superior Vena Cava，SVC）、右心房的具體位置，其研究結果有助于判斷X線胸片上的導管頭端位置提供科學依據，但由于輻射、造影劑過敏、成本高等原因，目前不作為常規的影像學檢查。

2.3.2 判斷頭端位置影像學標識的選擇和差異在納入的4項研究中，所測量指標和選擇的投影標志比較一致，主要包括SVC的長度、右主支氣管角、氣管隆凸、心影右上緣、奇靜脈弓、上腔靜脈與右心房連接處（Superior Vena Cana／Right Atrium，SVC／RA）、胸椎椎體以及各標志間的對應關系等［2-5］。其中3項研究［2-3，5］比較了評估專家的觀察者間差異，以區分各個投影標志的穩定性，有助于提高判斷導管頭端位置的準確性。

Aslamy等［2］的研究結果顯示：相對于奇靜脈弓而言，右主支氣管角的位置100%位于SVC下端，該研究為42例患者的小樣本研究，其研究結果的嚴謹性需進一步探討。Mahlon等［3］研究者認為：在中心靜脈導管頭端位置的判斷時，以氣管隆凸為標識更具穩定性和準確性，建議導管頭端位置到達氣管隆凸下4cm水平為宜，依據是研究結果中氣管隆凸至SVC／RA距離的95%CI為3.78～4.28cm。Baskin等［4］研究發現：氣管隆凸至SVC／RA平均距離2個胸椎椎體單元±0.4cm，95%CI為1.8～2.0個椎體單元，且與患者的身高、體重、體表面積或性別無統計學差異，建議導管頭端到達氣管隆凸下2個胸椎椎體單元左右（約4cm），靠近 SVC／RA 處。劉倩等［5］研究結果推斷出PICC頭端放置于心影右上緣或氣管隆凸下約4cm水平位置時，正好處于鄰近SVC／RA而不會進入右心房。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量分析 本次納入的4項描述性研究［2-5，7］的方法學質量比較一致，均未采用隨機抽樣的方法，而對研究對象的疾病診斷，尤其是影像學資料的清晰度設定了詳細的準入和排除標準，因此能夠較好地控制一些主要的混雜因素。橫斷面調查研究在單一的時間點收集資料，因此不存在研究對象的失訪。各研究均采用了客觀的評價標準即測量距離，并進行統計分析。所有研究都詳細闡述了入選患者的年齡、性別、診斷等基線資料。總體而言，所納入的文獻方法學質量較高。

3.2 氣管隆凸可作為中心靜脈頭端位置的影像學判斷標識 PICC導管內血栓形成與導管頭端位置有直接相關性［8］。從INS指南確定的導管頭端最佳位置來看，上腔靜脈與右心房交界處（Cavoatrial junction，CAJ）的位置判斷顯得尤為重要，但這一位置在常規X線胸片上無法清晰辨別，因此許多研究使用其他可見的標識［9］來代替，例如氣管隆凸、右主支氣管角、第6胸椎椎間隙等，但始終未得出一致的結論。另外，由于受患者的個體因素（如肥胖、肺部疾病、呼吸、安裝心臟起搏器）、放射診斷科醫生間的判斷標準不一致等因素的影響，X線胸片的定位往往有一定的局限性：定位沒有統一的標準或判斷者間存在視差［10］。但X線胸片簡單、方便、經濟，同時，患者接受的X線量照射也相對較少，不會給患者帶來痛苦。所以，在今后幾年內，導管頭端的定位仍然會以X線定位為主導［11］。因此，如何判定上腔靜脈及其下段在胸片上的投影是研究者關注的焦點。

本系統評價納入的3項研究［3-5］均建議以氣管隆凸作為判斷標準之一，氣管隆凸在X線胸片上的顯影相對較清晰和易識別。Baskin等［4］研究者建議，氣管隆凸下2個胸椎椎體單元±0.4cm是中心靜脈導管頭端達到上腔靜脈與右心房連接處，又未進入右心房的位置。與 Mahlon［3］和劉倩［5］的2項研究結果一致。Albrecht等［12］解剖了39例新鮮尸體后認為，隆凸水平與上腔靜脈橫向交界處在心包上方0.8cm。雖然心包在X線下顯影不清，但研究認為它很少會高于隆凸水平。這種相對關系與胸部長度、身高或者性別沒有關系。氣管隆凸下4cm或2個胸椎椎體單元是一個較安全和穩定的判定標準，是較理想的影像學判斷標志。

3.3 中心靜脈導管頭端位置定位方法的其他嘗試

中心靜脈導管頭端位置的定位方法除了X線胸片、CT等，國內外的臨床工作者也嘗試了一些其他的定位方法，例如動態觀察的X線透視法，包括數字減影血管造影（DSA）、模擬定位機法，以及經食管超聲心動圖。這些方法的優點在于更直觀，可利用靜脈注射對比劑清晰顯示靜脈的走形與狀態，置管過程可實時觀察、實時調整，能及時調整導管頭端位置，且深淺度掌握準確，杜絕導管頭端異位，減少并發癥發生，延長PICC導管的留置時間。但由于輻射、工作人員、場地等的局限，目前不可能成為PICC置管的常規方法。

目前，國際上對腔內心電圖導引的PICC置管得到越來越多的重視。基于心電圖系統的血管通路工具運用腔內電極、連接傳感器，通過心電圖上P波的變化進行PICC導管頭端定位，Smith等［13］和馮畢龍等［14］進行了心電圖高P波引導PICC定位的研究，結果顯示：PICC導管頭端位于最大P波振幅部位或略后撇0.5～1cm，可確保其位于所要求的上腔靜脈與右心房交界處或上腔靜脈下段。此定位法簡單易行，且可以在導管放置過程中實時監測，隨時調整導管位置，使PICC穿刺和導管定位一次性完成。保證患者用藥的及時性，同時也減輕了護士的工作量，可由PICC專職護士獨立完成。置管操作和定位可于床邊一次完成，導管異位也可得到及時調整，而不需要移動患者，且所需設備簡單，普通的心電監護儀即可。此方法還避免了X線對患者的輻射，且成本較低，節約醫療資源。盡管心內心電圖定位法有許多優點，但該方法目前在國內還未廣泛使用。一方面可能是由于對該方法的研究尚不夠深入，另一方面可能因為置管專職護士的心電圖專業知識還不能滿足該方法的需要［15］。無論如何，腔內心電圖將是PICC導管頭端位置定位的發展趨勢。

3.4 本研究的局限性與對臨床及未來研究的啟示

由于本研究結局指標的特殊性，未能納入隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究等，納入的研究均為橫斷面調查研究，雖然彌補了隨機對照試驗等研究數量不足的缺陷而幫助客觀地反映事實，但因其證據力度欠缺，因此本研究的研究結論仍具局限性，臨床應用中需謹慎。

本系統評價可作為構建本土化PICC置管臨床實踐指南的證據支持，以進一步規范和完善我國PICC導管的臨床使用。

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