正念減壓法對癌因性疲乏干預效果的系統評價

田利 胡雁 李惠玲 邢唯杰

（1.復旦大學護理學院，上海200032；2.蘇州大學護理學院，江蘇 蘇州215006）

癌因性疲乏（Cancer Related Fatigue，CRF）目前被認為是癌癥及癌癥治療中最常見也是最具破壞性的副作用，即使在治療結束的數月甚至數年后疲乏依然極具破壞性［1］，十分顯著地影響腫瘤患者的康復和生活質量［2-6］。正念減壓法（Mindfulnessbased Stress Reduction，MBSR）因能影響腫瘤患者的神經內分泌、免疫調節功能［7-10］，越來越多地被用于癌因性疲乏干預的研究。筆者針對正念減壓法干預癌因性疲乏的效果作一系統評價，旨在為今后癌因性疲乏的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 僅納入隨機對照試驗。文種限中、英文。

1.1.2 研究對象 納入癌因性疲乏患者，其種族、國籍、病程不限。

1.1.3 干預措施 試驗組采用正念減壓法進行干預，對照組采用常規護理。

1.1.4 結局指標（1）癌因性疲乏。（2）不良事件發生率。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Medline、EMbase、Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials、CBM和萬方數據庫，查找關于正念減壓法干預癌因性疲乏的相關研究文獻，檢索時限均從建庫至2014年12月。此外，追溯納入文獻的參考文獻。英文檢索的主題詞包括neoplasms，fatigue，mindfulness；中文檢索詞包括腫瘤，疲乏／癌因性疲乏／疲勞／乏力，正念減壓法／正念／冥想／心理／認知。以PubMed為例，其具體檢索策略如下。

1.3 文獻篩選及資料提取 由2位研究者獨立按納入與排除標準篩選文獻，并交叉核對：首先閱讀文題，如符合納入標準，則進一步閱讀摘要、全文，符合納入標準后納入。如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。

按照制訂的數據提取表提取資料，提取內容主要包括：（1）納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等。（2）研究設計類型及質量評價的關鍵要素。（3）試驗組與對照組患者基本情況，包括納入例數、年齡等。（4）癌因性疲乏評分。（5）不良事件發生情況等。

1.4 納入研究的方法學質量評價 由2名研究者按照Cochrane協作組針對隨機對照試驗制訂的評估標準進行［11］。

1.5 統計分析 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.1軟件進行數據處理。采用OR其95%CI表示二分類變量，檢驗水準取α＝0.05。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，當P≥0.10、I2≤50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。納入研究結果若存在明顯臨床和統計學異質性時，僅采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出相關文獻642篇，經逐層篩選后，定性分析共納入4篇文獻［12-15］，Meta分析最終納入3篇RCT［12-14］，共381例患者。文獻篩選過程，見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征與質量評價 見表1和表2。

表1 納入各研究的基本情況

表2 納入Meta分析的各研究方法學質量評價

2.3 主要結局指標結果

2.3.1 癌因性疲乏評分 納入的4篇文獻中，有1篇為中文文獻［15］，采用干預前后對比分析，結果顯示：69例婦科惡性腫瘤患者在進行正念減壓訓練（包括身體掃描、正念呼吸、正念冥想、靜坐冥想）后，其癌因性疲乏評分較干預前明顯降低（t＝2.297，P＜0.05）；其余3篇為隨機對照試驗［12-14］，共包含4個組間比較、595例患者，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：正念減壓法干預組與常規護理組患者癌因性疲乏評分變化之間差異有統計學意義［SMD＝ -0.36，95%CI（-0.53，-0.20），P＜0.0001］，見圖2。

圖2 MBSR組與常規護理組干預前后疲乏評分變化比較的Meta分析

2.3.2 不良事件發生率 納入的4篇研究中，僅1篇［12］報道了整個干預過程無不良事件發生，余3篇未對不良事件的發生情況進行描述。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量 納入定性分析的文獻中，1篇為類實驗性研究［15］，采用自身前后對照設計，根據澳大利亞JBI循證衛生保健中心對類實驗性研究的質量評價標準［11］，該篇文獻的方法學質量中等。其余3篇RCT，因正念減壓療法訓練較難做到患者和干預者的盲法，故僅包括評價者盲法。其中2項研究［12，14］報道了具體的隨機方法和過程，采用并描述了評價者盲法，并報道了病例的丟失和原因；僅1項研究［14］報道了分配隱藏的方法，采用意向性分析。所有研究均比較了患者的年齡、疾病分期、輔助治療等基線資料，結果均顯示MBSR組和對照組間基線可比（P＞0.05）。納入的3篇研究方法學質量中等偏上。

3.2 正念減壓療法能緩解癌因性疲乏 正念減壓法（MBSR）是以正念冥想為基礎的認知療法，旨在培養正念（Mindfulness），即培養個體以一種“不評判（Nonjudgemental）”或“坦然接受”的方式關注當下的經歷［17-18］，從而幫助個體進行情緒和壓力的管理。正式的冥想訓練主要包括4種技巧，由美國麻省理工大學喬·卡巴金（Jon Kabat-Zinn）博士于20世紀90年代提出，主要包括：靜坐冥想（Sitting meditation，即坐禪）、步行冥想（Walking meditation，即行禪）、身體感受冥想（Body scan）和溫和的哈達瑜伽（Gental Hatha Yoga）［19］。近30年來被逐漸廣泛用于焦慮抑郁、壓力應對和情緒管理等方面的研究。

本系統評價納入的文獻中MBSR干預均是在專業的治療師指導下進行，包括冥想技巧訓練、組內冥想障礙因素討論和居家冥想訓練幾個方面；每周訓練1次，每次訓練持續時間為2～2.5h，共6～10次，并指導患者進行居家訓練。因符合納入條件的文獻僅3篇，故未做亞組分析；納入的3篇文獻中，共有4項組間比較，Meta分析的結果顯示，MBSR組患者干預前后疲乏降低的程度與對照組患者相比，差異有統計學意義。

因納入研究的數量較少，且僅1篇文獻報道不良事件的發生情況，因此正念減壓法的安全性仍需進一步研究證實。

3.3 本研究的局限性 本系統評價存在一定的局限性：（1）目前國內外關于正念減壓法用于癌因性疲乏管理的隨機對照試驗研究較少，本系統評價納入研究的對象、每次干預的持續時間、整個方案的時長均存在一定的差異：3篇RCT中，2篇研究對象是乳腺癌，1篇是包括乳腺癌、前列腺癌等混合型腫瘤（未做分組分析）；每次正念減壓干預的時間從2h至2.5h不等，干預的總次數從6～10次、總時長12～31h；使得納入研究之間具有一定的異質性。（2）部分研究未采用正確的隨機分配和隱藏方法，可能造成選擇性偏倚。（3）正念減壓療法受主觀因素的影響較大，難免存在其他偏倚。（4）受原始資料的限制，我們無法對正念減壓法的技巧、干預時間、方式（專業治療師主導的和居家患者主導）的不同等方面進行Meta分析。（5）由于只檢索公開發表的中、英文文獻，且納入的文獻均為英文文獻，故要想獲得確鑿的證據，尚需要擴大樣本，長期隨訪。

綜上所述，本系統評價發現，正念減壓療法能在一定程度上緩解癌因性疲乏，確切的療效仍需開展大樣本的隨機對照試驗進行證實。

［1］Bower JE.Cancer-related fatigue-mechanisms，risk factors，and treatments［J］.Nature Reviews Clinical Oncology，2014，11（10）：597-609.

［2］Ahlberg K，Ekman T，Wallgren A，et al.Fatigue，psychological distress，coping and quality of life in patients with uterine cancer［J］.J Adv Nurs，2004，45（2）：205-213.

［3］Ahlberg K，Ekman T，Gaston-Johansson F.Fatigue，psychological distress，coping resources，and functional status during radiotherapy for uterine cancer［J］.Oncol Nurs Forum，2005，32（3）：633-640.

［4］Pelletier G，Verhoef MJ，Khatri N，et al.Quality of life in brain tumor patients：the relative contributions of depression，fatigue，emotional distress，and existential issues［J］.J Neurooncol，2002，57（1）：41-49.

［5］Can G，Durna Z，Aydiner A.Assessment of fatigue in and care needs of Turkish women with breast cancer［J］.Cancer Nurs，2004，27（2）：153-161.

［6］De-Jong N，Candel M，Schouten H，et al.Prevalence and course of fatigue in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy［J］.Ann Oncol，2004，15（6）：896-905.

［7］Robinson FP，Mathews HL，Witek-Janusek L.Psycho-endocrine-immune response to mindfulness-based stress reduction in individuals infected with the human immuno-deficiency virus：aquasi experimental study［J］.The J Altern ＆ Complement Med，2003，9（5）：683-694.

［8］Davidson RJ，Kabat-Zinn J，Schumacher J，et al.Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditation［J］.Psychosom Med，2003，65（4）：564-570.

［9］Carlson LE，Speca M，Patel KD，et al.Mindfulness-based stress reduction in relation to quality of life，mood，symptoms of stress and levels of cortisol，dehydro-epiandrosterone sulfate（DHEAS）and melatonin in breast and prostate cancer outpatients［J］.Psychoneuroendocrinology，2004，29（4）：448-474.

［10］H?lzel BK，Lazar SW，Gard T，et al.How does mindfulness meditation work？Proposing mechanisms of action from a conceptual and neural perspective［J］.Perspect Psychol Sci，2011，6（6）：537-559.

［11］胡雁.循證護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2012：80-82.

［12］Hoffman CJ，Ersser SJ，Hopkinson JB，et al.Effectiveness of Mindfulness-Based Stress Reduction in Mood，Breast-and Endocrine-Related Quality of Life，and Well-Being in Stage 0 to III Breast Cancer：A Randomized，Controlled Trial［J］.Journal Of Clinical Oncology，2012，30（12）：1335-1342.

［13］Lengacher CA，Reich RR，Post-White J，et al.Mindfulness based stress reduction in post-treatment breast cancer patients：an examination of symptoms and symptom clusters［J］.J Behav Med，2012，35（1）：86-94.

［14］Van der Lee ML，Garssen B.Mindfulness-based cognitive therapy reduces chronic cancer-related fatigue：a treatment study［J］.Psycho-Oncology，2012，21（3）：264-272.

［15］趙建英.正念減壓法對婦科惡性腫瘤患者癌因性疲乏及焦慮水平的影響［J］.護士進修雜志，2013，28（21）：1989-1991.

［16］National Comprehexive Cancer Network.NCCN Clinical practice Guidelines in Oncology Cancer-Related Fatigue（version 1.2013）［EB10l］.Available at hittp：／／nccn.org／professionals／physician-gls／pdf／fatigue.pdf

［17］Holley S.Cancer related fatigue：suffer a different fatigue［J］.Cancer Practice，2000，8（2）：87-95.

［18］Baer RA，Smith GT，Holkins J，et al.Using self-report assessment methods to explore facets of mindfulness［J］.Assessment，2006，13（1）：27-45.

［19］Brown KW，Ryan RM.The benefits of being present：Mindfulness and its role in psychological wellbeing［J］.J Pers Soc Psychol，2003，84（4）：822-848.

［20］Kabat-Zinn J，Lipworth L，Burney R.The clinical use of mindfulness meditation for the self-regulation of chronic pain［J］.Journal of Behavioral Medicine，1985，8（2）：163-190.