通過循證護理實踐 促進護理知識轉化

胡雁 周英鳳 朱政 邢唯杰 成磊 顧艷葒 顧鶯 田利 傅亮

（1.復旦大學護理學院，上海200032；2.復旦大學附屬兒童醫院，上海200032）

編者的話 《護士進修雜志》歷年來一直致力于促進循證護理思想的傳播和循證護理方法的應用，推動循證護理實踐在我國的發展。本期與復旦大學JBI循證護理合作中心合作，推出 “循證護理”專刊，旨在通過傳播循證實踐理念，促進我國護理學科的發展。

知識轉化（Knowledge Translation，KT）是全球衛生保健關注點，通過轉化，可彌合研究與實踐之間的差距［1］，循證實踐是實現知識轉化的重要途徑，已成為當今國內外護理學科發展的關注熱點。循證護理（Evidence-based Nursing，EBN）以全球健康為宗旨，強調以臨床護理實踐中特定的、具體化的問題為出發點，將來自科學研究的結論與其臨床情景、患者意愿、專業判斷進行審慎地、明確地、明智地結合，促進直接經驗和間接經驗在實踐中的綜合應用，并通過證據應用，改革工作程序和方法，提高護理質量和患者滿意度，循證實踐對促進護理學科發展有著重要的意義［2］。

護理領域大量的知識，包括研究結果和專業共識等信息，應及時通過循證實踐，轉化到臨床護理實踐中，即通過證據的整合、傳播和應用，以促進知識的轉化，縮短研究結果與護理相關政策、實踐之間的距離。具體而言，迫切需要構建基于循證理念和原則的決策支持系統、形成由可獲得的最佳證據（Best available evidence）支持的護理相關政策（Evidence informed policy making）、構建基于可獲得的最佳證據的護理信息系統，并在教育培訓中更新知識、傳播證據；設計和實施由知識到實踐的轉化項目；應用證據指導實踐，評價證據應用項目對護理系統、患者、護理人員的影響。

雖然循證護理的具體實施是從臨床實踐中某一具體的專題開始，但從宏觀的角度分析，開展循證護理一直被視為一項從觀念更新到實踐方式改革的系統工程［3］，因此，循證護理實踐可有力促進護理知識、研究結果向臨床實踐轉化。

循證護理實踐作為一項系統、復雜的工程，牽涉面廣，在理念上需要后實證主義和多元主義的哲學觀指導；在資源上需要大量最新、最佳證據資源支持；在步驟上至少包括界定問題、檢索證據、評價證據、整合證據、傳播證據、應用證據六個環節；在實施上需要決策者、管理者、實踐者統一認識，協同合作［4］。因此，循證護理實踐是一項多環節、多層次、多階段的系統工程，在實施中需要概念框架或理論模式的指導。目前，國外循證醫學和循證護理領域的學者提出了多項循證實踐概念框架，為實現知識轉化和證據應用提供了極其重要的指導，例如澳大利亞Joanna Briggs循證衛生保健中心Alan Pearson教授的團隊2005年提出的“JBI循證衛生保健模式”（The JBI model of evidence-based health care）［5］，加拿大Iran Graham教授團隊2006年提出的KTA知識轉化模式（Knowledge-to-Action Process Framework，KTA）［6］，英國皇家護理學院Alison Kitson教授2002年提出的證據應用的PARIHS模式［7］，以及 Newhouse 教授等［8］2007年提出的John Hopkins循證護理實踐模式（Johns Hopkins Nursing EBP Model and Guidelines），在近十年來均得到廣泛應用［9］。然而，這些概念框架均來自西方，尚缺乏基于我國本土的證據應用模式，照搬照套勢必導致僵化和不合時宜。我國護理實踐處于上升的關鍵時期，與歐美發達國家護理學科尚存在較大差距，護理實踐的政策環境和實踐模式也與西方差異較大，因此亟需在學科理論上開展探索，以構建適宜我國護理學科現況和實踐情形的循證實踐和證據轉化模式。

復旦大學JBI循證護理合作中心是成立于2004年的國內首家循證護理專門機構，根據歷年來開展的證據綜合、證據傳播、證據應用的研究與實踐［3］，形成了“循證護理實踐路徑圖”（Pathway for evidence-based nursing practice），見圖1。

圖1 循證護理實踐路徑圖

根據該路徑圖，循證護理實踐包括證據生成、證據綜合、證據傳播、證據應用四個環節，同時循證護理實踐與開展原始研究密切關聯，相互促進。根據護理學科科學性和人文性的特征，護理領域的證據具有多元性，因此，循證護理實踐的第一個環節是證據綜合，首先從臨床情景分析出發，結構化地提出護理問題，可采用PICOs／PECOs／PICos的程式將臨床問題結構化（P-研究對象，I-干預，C-對照，O-結局，S-干預性研究的類型，E-暴露，I-研究的現象，Co-研究所處的場景），來自干預性研究、觀察性研究、質性研究、專業共識、專家經驗的結果，均可通過檢索、質量評價、系統評價等環節，判定是否是嚴謹的證據。第二個環節是證據傳播，包括通過有效的方法在機構層面和個人層面傳播證據，證據傳播的對象是臨床實踐中的利益關聯人群（包括決策者、一線護理管理者、一線護士、患者等）。第三階段是證據應用，該階段包括在證據應用的場所，由利益關聯人（決策者、一線護理管理者、一線護士、患者等）在證據應用前對證據、情景因素、促進因素進行綜合評價，該階段應充分結合臨床情景、患者意愿、專業判斷以及成本考量。對具備應用條件的證據，應推薦開展轉化，應進一步構建本土化的試點方案，分析在制度建設、流程優化、人力物力財力資源配套上的要求，正式應用該證據，并進行試點的后效評價。該階段尤其重要的是，在強有力的領導力促進和激勵下，通過系統的培訓、流程化、構建評估和評價工具等方式，才能真正實現證據的轉化，并通過后效評價，分析該證據對病人結局及護士的知識、態度、行為帶來的改變，評價護理系統發生的變革，并可最終將證據植入到護理系統中（Embeding），實現系統的良性運轉和可持續發展。

上述過程與開展原創性研究（Primary Study）密切關聯，對無法用循證解決的問題、證據應用尚不具備條件、或植入護理系統后產生的新問題，可以通過進一步的科學研究探索新的證據。

由此可見，該循證護理實踐的路徑圖可指導護理研究者和護理實踐者，以評判性思維正確分析護理問題，通過科學的路徑、有效的資源利用、理性的判斷，促進科學有效的護理決策。

總之，護理實踐中的任何專業決策都應基于科學證據，而不能簡單地憑經驗，這是護理學科專業化的重要特征。循證護理實踐已成為全球護理的共識。護理學科在我國處于迅速發展中，尤其是護理學科成為一級學科后，循證護理成為我國護理學科關注的重點，對提高護理實踐的科學性和專業化水平起到重要作用。展望我國循證護理實踐的發展，將從以下四方面為重點發展循證護理實踐：（1）開展系統評價，構建我國本土化的循證護理實踐指南。（2）引入國外的循證護理資源，并做本土化修訂，推動我國循證護理資源的建設。（3）在專科護理實踐中融入循證護理的理念和方法，推動我國高級護理實踐的發展和專科護理水平。（4）通過開展深入的循證護理培訓，培養一批具有循證護理能力的臨床護理人才。

［1］Sudsawad P.Knowledge Translation：Introduction to Models，Strategies，and Measures.Austin，TX.Southwest Educational Development Laboratory，National Center for the Dissemination of Disability Research.2007.［Online］.［2014-7-5］A-vailable：http：／／www.ncddr.org／kt／products／ktintro／.

［2］胡雁.循證護理實踐：護理學科發展的必然趨勢［J］.中國護理管理，2013，13（1）：3-5.

［3］胡雁.循證護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2012：10-16.

［4］MelnykB.M. ＆ Fineout-Overholt.Evidence-based Practice in nursing ＆ Healthcare：aguide to best practice［M］.Philadeplhia：WoltersKluwer，2011，15-22.

［5］Pearson，A.，Wiechula，R，Court，A.， ＆ Lockwood，C.The JBI model of evidence-based healthcare.International Journal of Evidence-Based Healthcare，2005，2（8）：207-215.

［6］Graham，I.D.，Logan，J.，Harrison，M.B.，Straus，S.E.，et al.Lost in knowledge translation：Time for a map？The Journal of Continuing Education in the Health Professions，2006，26（1）：13-24.

［7］Kitson，A.et al.Evaluating the successful implementation of evidence into practice using the PARIHS framework：theoretical and practice challenges.Implentation Science，2008，3（1）：1-12.

［8］Newhouse，R.P.Dearholt，S.，Poe，S.et al.Johns Hopkins Nursing EBP Model and Guidelines［M］.Indianapolis，in：Sigma Thea Tau Internatinal，2007：5-15.

［9］Rycroft-Malone J. ＆ BucknellT.，Models and frameworks for implementing evidence-based practice：Linking evidence to Action［M］.Oxford，UK：STTI ＆ WileyBlackwell，2010：1-17.