間斷區域非血循環技術在顱腦手術中出血控制作用的研究

符寶敏 馬進顯 劉安麗 華春秀 吳紅芳 宋 春

1）河南南陽醫學高等專科學校 南陽 473000 2）河南南陽市中心醫院 南陽 473000

間斷區域非血循環技術在顱腦手術中出血控制作用的研究

符寶敏1）馬進顯2）劉安麗1）華春秀1）吳紅芳1）宋 春2）

1）河南南陽醫學高等專科學校 南陽 473000 2）河南南陽市中心醫院 南陽 473000

目的 尋找巨大AVM，顱底腦膜瘤，動脈瘤等術中可能有兇險出血的術中控制方法及視野清晰問題的解決方案。方法 術側頸動脈預置控制液囊，必要時短時阻斷頸動脈，特殊需要時高壓、低溫液灌注，使同側血管床暫時處在非血循環狀態，快速進行止血操作（持續1～2min）。結果 控制大出血確切有效；視野清晰，止血順利；在失血量較大時，可快速補充血容量。結論 頸動脈限時阻斷與間斷低溫血代液灌注是術中大出血有效的應急措施，應用時機得當，兼顧腎功能的情況下是一項實用的新技術。

灌注；出血控制

顱腦手術中，時常遇到止血困難，過長時間止血操作，引起大量失血危及生命。而停止操作，又恐止血不徹底術后再發血腫而致腦疝，且長時間止血操作挫傷腦和腦組織長時間暴露是繼發腦水腫及顱內感染的相關因素之一。為此，我們在體外循環技術基礎上，設計了此種方法，先行兔頸動脈單側阻斷腦損害實驗，然后應用于臨床32例患者進行實驗，效果滿意，報告如下。

1 研究方法

1.1 實驗研究

1.1.1 反復臨時阻斷頸動脈對腦組織的影響：取家兔10只，雌雄不限，體質量3～3.5kg，硫賁妥鈉腹腔麻醉，統一取左側頸總動脈，用動脈瘤臨時阻斷夾作3分（5只）、5分（5只）阻斷，反復3次，72h后取兩側半球兔腦測定比重，兩側對比，（兔腦半球天平測重W，作排液測得容積V，W/V測得比重D）然后取材石臘包埋，HE染色鏡檢了解腦組織結構及細胞形態，胞質胞核染色情況。

1.1.2 單側頸動脈阻斷加低溫血代液灌注對腦組織的影響：取家兔10只，雌雄不限，體質量3～3.5kg，硫賁妥鈉腹腔麻醉，統一取左側頸總動脈，動脈插管。用低溫液（5％葡萄糖生理鹽水500mL+10％氯化鉀1.5mL+5％碳酸氫鈉10mL，備于32℃恒溫液中）灌注3分（5只）、5分（5只）。

1.2 臨床資料

1.2.1 一般資料：32例中，男26例，女6例，年齡15～50歲。50歲以上有明確頸動脈血栓者不入選。其中大AVM5例，動脈瘤10例，高血壓腦出血8例，外傷性腦內血腫3例，顱底腦膜瘤6例。11例作了頸動脈阻斷器預置而未行阻斷，所余21例術中作了次數不等的動脈3分鐘以內阻斷，5例同時作了同側頸動脈低溫血代液間斷灌注。

1.2.2 手術方法：①術前評價心功能，腎功能，如非急救尚應做彩超了解頸動脈情況；②低溫液備制：5％葡萄糖生理鹽水500mL+10％氯化鉀1.5mL+5％碳酸氫鈉10mL，備于32℃恒溫液中；③開顱前先行術側頸動脈顯露，預置帶有外套的液囊阻斷器。開顱后，當發生難以控制出血時，液囊充液阻斷頸動脈3～5min；④將配制好的低溫灌注液接上三通和套管針，當術中需要對抗對側側支循環血供，并要求較清視野時采用，20mL/次，反復灌注；⑤于套管針穿刺處用晴綸片圍繞1周縫合保護，并將套管針固定其上；⑥手術結束時，先用液囊阻斷頸動脈，然后拔除套管針，針孔壓迫止血后，生物膠封堵，最后，撤除阻斷器，縫合傷口。術后局部1 kg沙袋壓迫3h。

2 結果

2.1 反復臨時阻斷頸動脈對腦組織的影響 表1。

2.2 單側頸動脈阻斷加灌注對腦組織的影響 表2。

2.3 臨床結果 21例同側頸動脈阻斷者，均見出血明顯減少，出血較易控制。5例低溫液灌注者，主要為了視野清晰。在灌注之初，仍有少量血性滲出，當灌注20s后，視野清晰，操作變得異常方便。21例頸動脈阻斷病人，均未發生腦損害加重表現，手術時間較同期同類手術有所縮短，術中出血量明顯減少。

表1 反復臨時阻斷頸動脈對腦組織的影響

表2 單側頸動脈阻斷加灌注對腦組織的影響

3 討論

頸動脈液囊臨時阻斷，具有減少術中出血，減少頸動脈壁損傷，靈活方便，反復應用的好處。但阻斷時間，我們的體會一般每次不要超過5min較為安全。可反復間隔應用。動物實驗大鼠全腦缺血15分，再灌注后腦細胞即有遲發死亡（delayed neuron death，DND）［1］。我們早期動物和臨床研究腦細胞全缺血5分以下無損害［2］。雖有更樂觀的研究報告［3］，但作者寧愿穩妥。反復間隔應用，實質上擴展了血流阻斷時間。而必要時的低溫液高壓灌注，可以對抗對側頸動脈通過前交通動脈，同側大腦后動脈通過后交通動脈向同側半球供血（圖1），從而使術側循環區域形成無血循環，有效控制術中出血，視野清晰，便于操作。

圖1 交通動脈向同側半球供血

該技術有兩個作用，即頸動脈臨時阻斷控制術中大出血，其阻斷作用每次不超過5min，較為安全。而另一作用是在阻斷后因Will's環側支循環代償，視野仍有出血時，通過間斷低溫液體灌注對抗由前后交通動脈代償之血流，使幕上同側前循環區域術野基本達到“無血循環”狀態，低溫液替代血流在血管床流動過程中，使視野清晰。腦組織溫度有所下降。并通過灌注液不同成分發揮藥物作用（如血管解痙藥，氧糖支持藥等）。失血較多的病人，也可通過快速灌注，短時間內擴充循環血量，術中抗休克。臨時性頸動脈阻斷可以及時應用，但低溫液“無血循環”則嚴格掌握指征。心、腎功能不良者慎用或不用，只在大量出血血容量不足時和急需短時間視野高度清晰應用，每次灌注量在20mL左右，總灌注量不易超過400mL，必要時配合利尿藥物，甚至血液透析。在頸部切口采用該技術時，為防止灌注導管血凝阻塞，不作預置穿刺，而只在十分需要是時臨時穿刺，臨時灌注。如果能制成特制的雙腔球囊導管，自股動脈Sidinger技術置入頸內動脈虹吸段，則損傷更小，術中操作更為方便。但導管頭應作成魚口狀，帶自閉功能。并于導管頭預涂肝素鈉，以減少凝血。低溫液配方除上述配方外，還可根據病人具體情況選用。對有腦組織水腫者，可選用高滲液加地塞米松，有擴容必要時以膠體和晶體為主；有血管者痙攣者可在灌注液中加尼莫地平或者罌粟堿。此方法是一種非常狀態下的應急措施，55歲以上及有明確頸動脈血栓者禁用此術，且非發生致命性出血勿用。

4 小結

該技術是一顱腦術中控制大出血的預備技術，只在發生難以控制的出血時臨時采用，一般用頸動脈臨時阻斷即可，在要求視野十分清晰時可加用低溫液高壓灌注，以對抗側支循環，形成臨時“非血循環”。嚴格掌握指征，兼顧心、腎功能，最好排除頸動脈血栓。此種“非血循環”尚有擴容抗休克，腦血管直接用藥治療和沖洗視野的有利作用。

［1］劉紅梅，高大明，佟振清.大鼠全腦缺血再灌注后海馬CA1區錐體細胞超微結構的改變［J］.第一軍醫大學學報，1999，19（4）：289.

［2］符寶敏，譚紅文，馬進顯，等.腦重要動脈出血及止血病理研究與止血方法探討［J］.現代預防醫學，2008，35（19）：3 898.

［3］陳昆明，張金.高血壓大鼠腦缺血再灌注損傷時的病理變化［J］.實用神經疾病雜志，2005，8（6）：19.

（收稿2014-07-23）

R743.34

A

1673-5110（2015）10-0055-03

南陽市科技攻關項目（項目編號2012GG057）