萬古霉素鞘內注射聯合腰大池持續引流治療顱腦術后顱內感染80例臨床分析

李 艷 艾宇航（通訊作者）

1）中南大學湘雅醫院中心ICU 長沙 410008 2）湖南邵陽市中心醫院麻醉科 邵陽 422000

萬古霉素鞘內注射聯合腰大池持續引流治療顱腦術后顱內感染80例臨床分析

李 艷1，2）艾宇航1）（通訊作者）

1）中南大學湘雅醫院中心ICU 長沙 410008 2）湖南邵陽市中心醫院麻醉科 邵陽 422000

目的 探討萬古霉素鞘內注射聯合腰大池持續引流治療顱腦術后顱內感染的臨床效果。方法 選擇我院收治的80例顱腦術后顱內感染患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，對照組采用萬古霉素鞘內注射治療，觀察組在對照組的基礎上加用腰大池持續引流治療。比較2組的治療效果，治療前后腦脊液常規檢查改善情況及治療過程中不良反應發生情況。結果 觀察組總有效率為92％，顯著高于對照組的73.3％，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后腦脊液白細胞計數、蛋白質顯著低于治療前，葡萄糖顯著高于治療前，觀察組改善效果更顯著。結論 萬古霉素鞘內注射聯合腰大池持續引流治療顱腦術后顱內感染，可顯著改善感染癥狀，對患者損傷小，為理想的治療方法，值得臨床推廣應用。

萬古霉素；鞘內注射；腰大池持續引流；顱內感染

顱腦術后顱內感染為神經外科常見并發癥之一，隨著近年來顯微神經外科技術的普及，高難度、危重患者手術日益增多，使得開顱患者術后顱內感染的風險相對增加［1］。而由于血腦屏障、血腦脊液屏障、腦脊液-腦屏障的存在，靜脈給予抗生素治療無法達到持久有效的抑菌濃度，術后顱內感染致殘率、病死率較高，抗生素鞘內注射可以解決上述問題，逐漸成為近年來常用的治療顱內感染的方法［2-3］。但對一些較重的顱內感染，尤其是伴腦脊液循環梗阻、腦積水的顱內感染患者治療效果不甚理想［4］。本研究對我院2010-06—2014-06收治的80例顱腦術后顱內感染患者，采用萬古霉素鞘內注射聯合腰大池持續引流治療，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例顱腦術后顱內感染患者，顱腦術后均有高熱、頭痛、嘔吐癥狀，腦膜刺激征陽性，實驗室輔助檢查腦脊液白細胞增高，腦脊液培養陽性，排除70歲以上者，合并心、肝、腎功能不全者，伴肺部感染、泌尿系統感染及其他臟器組織感染者，使用具有腎、耳毒性藥物者，有萬古霉素使用禁忌證者。采用隨機數字表法將80例患者隨機分為對照組和觀察組，對照組30例，觀察組50例。對照組男17例，女13例；年齡22～68歲，平均（42.5±4.5）歲。顱腦損傷術后18例，腦室外引流術后8例，后顱窩腫瘤開顱術后2例，顱鼻眶溝通瘤術后2例。腦脊液細菌培養提示金黃色葡萄球菌11例，銅綠假單胞菌1例，表皮葡萄球菌13例，溶血性葡萄球菌4例，大腸埃希菌1例。觀察組男30例，女20例；年齡23～69歲，平均（42.6±4.8）歲。腦室外引流術后18例，顱腦損傷術后19例，后顱窩腫瘤開顱術后6例，腦室-腹腔分流術后7例。腦脊液細菌培養提示金黃色葡萄球菌23例，銅綠假單胞菌5例，表皮葡萄球菌19例，溶血性葡萄球菌3例。2組性別、年齡等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 臨床表現 本組80例患者均有發熱表現，體溫高于38.5℃，78例伴頭痛、頸強直，實驗室輔助檢查白細胞數增高＞10.0×109/L，分類中性粒細胞＞75％。GCS評分8～15分。腦脊液常規檢測白細胞計數10×106/L以上，分類部分以淋巴細胞為主，可見漿細胞或淋巴樣細胞；部分以中性粒細胞為主，可見漿細胞或淋巴樣細胞；部分呈中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞等混合型細胞表現，可見漿細胞、淋巴樣細胞或嗜酸性粒細胞。腦脊液生化檢查提示蛋白質＞0.45 g/L，糖＜2.25mmol/L或正常。壓頸試驗、Ayala指數證實有腦脊液循環受阻，頭部CT/MRI提示有輕度以上腦積水。1.3 治療方法 對照組采用萬古霉素鞘內注射治療，給予萬古霉素0.5g溶于0.9％的氯化鈉溶液250mL中靜滴，2～3次/d。同時給予萬古霉素10mg溶于0.9％氯化鈉溶液5mL中，緩慢鞘內注射。

觀察組在對照組的基礎上加用腰大池穿刺置管持續引流治療，取患者側臥位，用EDM引流組套，于L3～4椎間隙穿刺，見腦脊液后，由蛛網膜下腔置入深靜脈導管4～5cm，然后將導管與皮膚縫合固定，外接三通連接無菌腦室引流袋，持續引流1～2周。

1.4 療效標準 參考陸川等［5］的相關標準判定治療效果，治療后患者感染完全控制，臨床癥狀、體征消失，體溫恢復至正常水平，外周血及腦脊液檢查恢復正常為顯效；感染癥狀部分控制，臨床癥狀、體征顯著好轉，體溫顯著下降，但仍異常，實驗室輔助檢查外周血及腦脊液檢查顯著好轉為有效；連續治療3d后感染完全未被控制，臨床癥狀、體征未見改善甚至加重，體溫未降甚至有所上升，實驗室輔助檢查外周血及腦脊液檢查未見明顯好轉甚至加重為無效。總有效率＝（顯效+有效）/總例數×100％。

1.5 統計學分析 運用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以率（％）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療效果比較 觀察組顯效40例，有效6例，無效4例，總有效率92.0％；對照組顯效12例，有效10例，無效8例，總有效率73.3％，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 2組治療前后腦脊液常規檢查改善情況比較 2組治療前腦脊液常規白細胞計數、蛋白質、葡萄糖差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后腦脊液白細胞計數、蛋白質顯著低于治療前，葡萄糖顯著高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組改善效果更佳，見表1。

表1 2組治療前后腦脊液常規檢查改善情況比較（±s）

表1 2組治療前后腦脊液常規檢查改善情況比較（±s）

注：與對照組相比，均＊P＜0.05

組別 白細胞（×106/L）蛋白質（g/L）葡萄糖（mmol/L）對照組 治療前25.9±7.8 1.51±0.78 1.28±0.58觀察組治療后11.3±3.1 0.96±0.36 3.35±1.22治療前26.8±8.1 1.53±0.74 1.21±0.61治療后6.1±1.2＊0.46±0.12＊4.41±1.32＊

3 討論

顱內手術后并發顱內感染為神經外科開顱術的常見并發癥之一，顱腦手術因過程復雜，術中暴露時間長，患者術后需留置引流管，顱內結構復雜易造成抗菌藥物難以通過血腦屏障而達到有效藥物濃度，加之開顱術后存在腦脊液循環障礙，各種異物及液化壞死的腦組織使得腦脊液成為細菌、病毒繁殖的良好培養基［6-8］。臨床對于顱內感染的治療主要以藥物治療為主，包括抗生素靜滴、鞘內注射等。常規大劑量應用抗生素靜脈給藥治療，因血腦屏障的存在，腦脊液中內在的調理素及殺菌活性物質的缺乏，顱內感染的致病菌中耐藥菌較多等原因而治療效果不佳。

鞘內注射抗生素可使藥物不經血腦屏障而直接進入蛛網膜下腔，使得腦脊液局部藥物濃度高，從而提高抗感染效果，為近年來常用的治療顱內感染的方法之一。但多次腰穿對患者有創傷，腰穿后患者需臥床休息6h，且每次釋放至腦脊液的量有限，無法保證蛛網膜下腔持續性的有效藥物濃度，從而導致療效不佳。腰大池持續引流符合外科感染的治療原則，可對炎性腦脊液及其包含的細菌、病毒毒素代謝產物進行動力學清除，從而降低腦脊液內的細菌、病毒濃度，減輕顱內感染，保持腦脊液循環的通暢，從而減輕腦損傷及讀寫反應，降低癲癇、腦積水等并發癥的發生率，并可通過調整引流裝置的高度、流速控制顱內壓［9］。

鹽酸萬古霉素為糖肽類抗生素，對神經外科術后感染常見的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等革蘭陽性菌及部分革蘭陰性菌抗菌效果佳，可通過干擾細菌細胞壁結構中關鍵組分而干擾細菌細胞壁的合成，抑制細胞壁中磷脂及多肽的生成［10］。本組采用萬古霉素鞘內注射后，于腰大池持續引流治療顱腦術后顱內感染，結果顯示，總有效率顯著優于單用萬古霉素鞘內注射，治療后腦脊液常規白細胞計數顯著下降，腦脊液中蛋白含量也顯著降低，葡萄糖含量顯著升高，提示萬古霉素鞘內注射聯合腰大池持續引流治療顱腦術后顱內感染，可顯著改善感染癥狀，對患者損傷小，值得臨床推廣應用。

［1］楊樹源，只達石.神經外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：348-349.

［2］Chen X，Qin FJ，Chen Z，et al.Treatment of full-thickness electric burn of skull combined with cerebral contusion and intracranial infection［J］.Zhonghua Shao Shang Za Zhi，2012，28（2）：116-118.

［3］趙繼宗，王孝蓉.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）Ⅻ［J］.中華外科雜志，2004，42（23）：823-825.

［4］Li YM，Blaskiewicz DJ，Hall WA.Shunt-related intracranial abscess caused by Staphylococcus lugdunensis in a hydranencephalic patient［J］.World Neurosurg，2013，80（6）：e387-389.

［5］陸川，陳獻東，孫軍.腰大池置管引流對重度顱腦損傷患者預防顱內感染的作用［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22（5）：925-926.

［6］Takahashi I，Yamada M，Matsushima M，et al.Treatment of intractable tuberculous meningitis using intrathecal isoniazid administration and steroid pulse therapy；a report of two cases ［J］.Rinsho Shinkeigaku，2012，52（8）：551-556.

［7］喬建勇，張海軍，武煥穎.顱內感染治療19例臨床分析［J］.中華神經外科雜志，2006，22（13）：650.

［8］Kramer AH，Fletcher JJ.Locally-administered intrathecal thrombolytics following aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a systematic review and meta-analysis［J］.Neurocrit Care，2011，14（3）：489-499.

［9］陳再豐，許信龍，傅小君，等.腰大池持續引流加鞘內注射治療顱腦創傷術后鮑氏不動桿菌顱內感染療效分析［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（23）：4 980-4 981.

［10］嚴勇，于明琨.神經外科術后顱內感染危險因素分析［J］.中華神經外科雜志，2008，24（11）：862-863.

（收稿2014-07-22）

Clinical analysis of intrathecal vancomycin and continuous external lumbar drainage in treatment of intracranial infection after craniocerebral operation in 80 cases

Li Yan＊，Ai Yuhang
＊Department of Intensive Care Unit，Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410008，China

Objective To study the clinical effect of vancomycin intrathecal injection and continuous drainage from lumbar cistern in treatment of intracranial infection after craniocerebral.Methods 80patients with intracranial infection after craniocerebral operation in our hospital were randomly divided into the control group（receiving vancomycin intrathecal injection）and observation group（receiving intrathecaland vancomycin and continuous external lumbar drainage）.The treatment effect，routine examination of CSF before and after treatment and adverse reactions occurred in the treating process were observed.ResultsThe total effective rate of observation group（92％）was significantly higher than that of control group（73.3％），which was statistically different（P＜0.05）.The leukocyte count and protein in cerebrospinal fluid after treatment was obviously lower than these before the treatment，while glucose was significantly higher than that before the treatment，and the improvement was more prominent in the observation group.Conclusion Combination of intrathecal vancomycin and continuous external lumbar drainage in treatment of intracranial infection after craniotomy can significantly improve symptoms，with slight injury，which is worthy of application.

Vancomycin；Intrathecal injection；Continuous external lumbar drainage；Intracranial infection

R651.1+1

A

1673-5110（2015）10-0021-02