靜脈溶栓治療以頻發(fā)TIA為臨床表現(xiàn)的急性腦梗死療效觀察

張春陽(yáng) 張會(huì)嶺 石秋艷 李艷玲

1）河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥科 唐山 063000 2）河北遷安市中醫(yī)醫(yī)院 遷安 064400

靜脈溶栓治療以頻發(fā)TIA為臨床表現(xiàn)的急性腦梗死療效觀察

張春陽(yáng)1）張會(huì)嶺2）石秋艷1）李艷玲1）

1）河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥科 唐山 063000 2）河北遷安市中醫(yī)醫(yī)院 遷安 064400

目的 觀察靜脈溶栓治療頻發(fā)TIA為臨床表現(xiàn)的急性腦梗死患者的療效及預(yù)后。方法 選擇我院2008-01-01—2013-12-31以頻發(fā)TIA為臨床表現(xiàn)的急性腦梗死靜脈溶栓患者56例為治療組，選擇同期未行溶栓治療的患者30例為對(duì)照組，采用NIHSS評(píng)分及改良的Rankin評(píng)分評(píng)價(jià)早期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后。結(jié)果 2組患者溶栓前ABCD2評(píng)分（6.12±3.49 vs 5.78±4.13，P＝0.23）、DWI陽(yáng)性率（39.28％vs 36.67％，P＝0.19）差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溶栓后早期治療有效率（51.78％ vs 30.00％，P＝0.001）、遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)后良好率（48.21％vs 33.33％，P＝0.003）差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在出血轉(zhuǎn)化率方面（8.93％vs 6.67％，P＝0.07）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 以頻發(fā)TIA為臨床表現(xiàn)的急性腦梗死患者靜脈溶栓治療安全有效。

短暫性腦缺血發(fā)作；急性腦梗死；靜脈溶栓；預(yù)后

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是一種常見的缺血性腦血管疾病，部分患者可以進(jìn)展為腦梗死，是神經(jīng)科主要的急癥疾病之一［1］。近年來(lái)，TIA的定義有很大轉(zhuǎn)變，2009年ASA發(fā)布TIA新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙［2］。由傳統(tǒng)的以時(shí)間基礎(chǔ)（time-based）過(guò)渡到目前以組織完整性為基礎(chǔ)（tissue-based），也就是說(shuō)TIA的診斷更加注重是否存在腦組織損傷。短暫性腦缺血發(fā)作定義的重新界定，有可能使溶栓治療的適應(yīng)證進(jìn)一步放寬。頻發(fā)TIA是指24h內(nèi)TIA發(fā)作2次或2次以上者，其特殊性在于發(fā)作頻繁及更高的腦梗死風(fēng)險(xiǎn)［3］。在此，我們回顧性研究了以頻繁短暫性腦缺血發(fā)作為臨床表現(xiàn)的急性腦梗死患者溶栓治療的預(yù)后，以期對(duì)臨床具有一定的指導(dǎo)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本項(xiàng)研究為回顧性研究，收集我院2008-01-01—2013-12-31以頻發(fā)TIA住院患者共68例，所有患者入院后24h內(nèi)均行顱腦DWI檢查，并進(jìn)行ABCD2評(píng)分。依據(jù)是否行靜脈溶栓治療分為治療組（42例）和對(duì)照組（26例）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）腦功能損害的體征持續(xù)存在＞1h，且癥狀最重時(shí)NIHSS（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）評(píng)分＞4分；（3）腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯的早期腦梗死改變；（4）血壓控制在180/110mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下；（5）無(wú)出血傾向及出血性疾病；（6）無(wú)嚴(yán)重的重要臟器功能障礙或衰竭；（7）患者或家屬簽署知情同意書。對(duì)照組符合上述1～6條，但未進(jìn)行溶栓治療。

1.2 方法

1.2.1 靜脈溶栓治療：給予rt-PA 0.9mg/kg（總量不超過(guò)90mg），其中的10％靜脈推注，時(shí)間大于1min，余下的90％溶于適量溶液中，1h內(nèi)靜脈輸入。溶栓24h后復(fù)查頭顱CT排除顱內(nèi)出血后給予阿司匹林片抗血小板聚集治療。未進(jìn)行溶栓治療的患者直接給予抗血小板聚集治療。

1.2.2 療效評(píng)價(jià)：早期療效評(píng)價(jià)：神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS），在靜脈溶栓治療7d 后NIHSS評(píng)分降低4分認(rèn)為早期治療有效，NIHSS評(píng)分升高4分或死亡認(rèn)為是無(wú)效或惡化［4］。

遠(yuǎn)期預(yù)后：應(yīng)用90d改良Rankin量表（mRS）評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后，90d時(shí)mRS 0～2分者為預(yù)后良好，3～6分包括死亡為預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者入院時(shí)ABCD2評(píng)分、DWI陽(yáng)性率及治療后出血轉(zhuǎn)化率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。治療組有效29例（51.78％），預(yù)后良好27例（48.21％），對(duì)照組有效9例（30.00％），預(yù)后良好10例（33.33％），2組療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者基本資料比較

3 討論

腦卒中是目前世界上最主要的致殘致死疾病之一［5］，短暫性腦缺血發(fā)作具有刻板性、發(fā)作性及可逆性特點(diǎn)，雖然有時(shí)表現(xiàn)癥狀輕微，卻是腦梗死出現(xiàn)前的高預(yù)警信號(hào)。有研究［6］表明，不經(jīng)處理的短暫性腦缺血發(fā)作具有早期卒中及遠(yuǎn)期預(yù)后不良的高風(fēng)險(xiǎn)。按照傳統(tǒng)定義，TIA主要關(guān)注發(fā)作時(shí)間，忽略了組織損害，這與近幾年很多的臨床研究存在矛盾之處。Kono等［7］研究發(fā)現(xiàn)，TIA患者24h內(nèi)行DWI檢查陽(yáng)性率高達(dá)35％。但此項(xiàng)研究樣本量較小，似乎說(shuō)服力不強(qiáng)。Brazzelli等［8］總結(jié)了47篇文獻(xiàn)9 078名患者，結(jié)果表明34.3％的TIA患者行DWI檢查發(fā)現(xiàn)了梗死病灶，與Kono的結(jié)果相近，說(shuō)明即使是臨床癥狀完全恢復(fù)的TIA患者仍然有可能存在不可逆的神經(jīng)細(xì)胞壞死。尤其是頻繁發(fā)作的TIA患者，因其特殊的發(fā)作形式，這種風(fēng)險(xiǎn)更高。有研究表明［9］，相對(duì)于發(fā)作癥狀較為單一的TIA患者，反復(fù)發(fā)作及發(fā)作形式多樣更容易進(jìn)展成腦梗死。一些研究同時(shí)總結(jié)了TIA患者發(fā)展為腦梗死的可能危險(xiǎn)因素。Al-Khaled等［10］認(rèn)為，TIA發(fā)展為急性腦梗死與運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)以及入院時(shí)NIHSS評(píng)分≥10分有關(guān)。而Sato等［11］則考慮梗死風(fēng)險(xiǎn)與頸動(dòng)脈狹窄、高ABCD2評(píng)分及DWI早期顯影高度相關(guān)。因此，對(duì)于頻發(fā)TIA的患者應(yīng)該作為神經(jīng)科急癥給予積極處理。

溶栓治療是目前唯一能夠使閉塞血管再通的治療方法，雖然對(duì)于以短暫性腦缺血發(fā)作為首要臨床表現(xiàn)的急性腦梗死患者溶栓療效存在不同看法，但多數(shù)研究給予肯定結(jié)論。Uchino等［12］在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，短暫性腦缺血發(fā)作患者在梗死前給予溶栓治療減少了嚴(yán)重卒中的發(fā)生。Ji等［13］的研究對(duì)象為年輕的TIA患者，發(fā)病年齡18～45歲，其中29例在院內(nèi)給予溶栓治療，超過(guò)一半的患者預(yù)后良好且無(wú)顱內(nèi)出血的發(fā)生。有研究［14］指出，雖然卒中發(fā)作前伴TIA的患者能夠更早獲得處理，但相對(duì)于不伴TIA的卒中患者，其發(fā)作的嚴(yán)重性、給予溶栓治療后mRS評(píng)分及出血轉(zhuǎn)化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Sobolewski等［15］把卒中發(fā)作前24h內(nèi)發(fā)生TIA的患者作為研究對(duì)象，似乎得到了不一樣的結(jié)果：卒中發(fā)作前24h內(nèi)發(fā)生TIA的患者溶栓后具有更高的顱內(nèi)出血傾向，預(yù)后可能更差。

在我們的研究中，2組患者入院時(shí)ABCD2評(píng)分差異不明顯，說(shuō)明2組患者具有可比性；DWI陽(yáng)性率39.28％vs 36.67％，這與既往的研究相比比率似乎更高，考慮與患者反復(fù)發(fā)作缺血造成組織損傷更加明顯有關(guān)。相對(duì)于未溶栓的TIA患者，給予溶栓治療的患者不管是在早期療效還是在遠(yuǎn)期預(yù)后均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。在出血轉(zhuǎn)化方面，2組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明頻發(fā)TIA患者進(jìn)展為腦梗死后積極進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療安全有效。頻發(fā)的短暫性腦缺血發(fā)作進(jìn)展為急性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)極高，對(duì)于住院患者要仔細(xì)觀察病情變化，每次發(fā)作前都應(yīng)該嚴(yán)格重新計(jì)時(shí)［16］，一旦發(fā)病時(shí)間超過(guò)1h，應(yīng)積極給予溶栓治療。

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（收稿2014-07-26）

Observation of intravenous thrombolytic therapy for acute cerebral infarction patients with main manifestation of clustering TIA

Zhang Chunyang＊，Zhang Huiling，Shi Qiuyan，Li Yanling
＊Department of Neurology，the Affiliated Hospital of Hebei Union University，Tangshan 063000，China

Objective To observe the effect and prognosis of acute cerebral infarction patients with main manifestation of clustering TIA treated by intravenous thrombolytic therapy.Methods 56with acute cerebral infarction patients with clustering TIA as clinical manifestation treated by intravenous thrombolytic therapy in our hospital from 2008to 2013were collected as treatment group，and 30patients without thrombolytic therapy in the corresponding period were selected as control group.NIHSS and modified Rankin Scale were used to evaluate early therapeutic effect and long-term prognosis.Results There were no significant differences between the two groups in ABCD2scale（6.12±3.49vs 5.78±4.13，P＝0.23）and positive rate of DWI（39.28％vs 36.67％，P＝0.19）before treated by thrombolysis.The differences were statistically significant in the effective rate of in early stage after thrombolytic therapy（51.78％vs 30.00％，P＝0.001）and the rate of benign prognosis（48.21％ vs 33.33％，P＝0.003）.The rate of hemorrhagic transformation showed no statistical difference between two groups（8.93％ vs 6.67％，P＝0.07）.Conclusion It is safe and effective of intravenous thrombolytic therapy for acute cerebral infarction patients with clustering TIA as clinical manifestation.

Transient ischemic attack；Acute cerebral infarction；Intravenous thrombolysis；Prognosis

R743.33

A

1673-5110（2015）10-0003-02

唐山市科技局課題（課題編號(hào)13130206a）