顯微外科手術(shù)治療前交通動脈瘤118例臨床分析

劉東醫(yī)河南通許縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 通許 475400

顯微外科手術(shù)治療前交通動脈瘤118例臨床分析

劉東醫(yī)
河南通許縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 通許 475400

前交通動脈瘤；顯微手術(shù)；翼點(diǎn)入路；手術(shù)時(shí)機(jī)；手術(shù)技巧；預(yù)后

前交通動脈瘤（anterior communicating aneurysms，ACoA）是顱內(nèi)最常見的動脈瘤之一，約占所有顱內(nèi)動脈瘤的1/3。前交通動脈瘤位置深、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍有多支重要的穿支血管，與供應(yīng)下丘腦的穿支血管關(guān)系密切，操作空間狹小，手術(shù)難度大。夾閉術(shù)是常用的手術(shù)方法，如操作方法不當(dāng)，并發(fā)癥發(fā)生率、病死率較高。微侵襲顯微手術(shù)技術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤已顯示出較大的優(yōu)越性和廣闊的應(yīng)用前景。采用翼點(diǎn)入路的顯微外科手術(shù)方法是一種簡單、可靠、高效的方法。本文回顧性分析我院神經(jīng)外科2011-12—2013-12收治的118例前交通動脈瘤患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)外科2011-12—2013-12收治的118例前交通動脈瘤患者為研究對象，入院后經(jīng)DSA或CTA檢查提示前交通動脈瘤。男60例，女58例；年齡22～75歲，平均（45.6±5.2）歲，其中22～39歲32例，40～59歲55例，60歲及以上31例。按Hunt-Hess分級，Ⅰ級10例，Ⅱ級48例，Ⅲ級45例，Ⅳ級12例，Ⅴ級3例。術(shù)前CT示有蛛網(wǎng)膜下腔出血史110例，顱內(nèi)血腫8例。主要表現(xiàn)為突發(fā)性頭痛、惡心、嘔吐90例，頭暈12例，伴意識障礙25例，視力、視野缺損2例。本組患者中共發(fā)現(xiàn)動脈瘤122個(gè)，其中動脈瘤直徑＜5mm 42個(gè)，5～10mm 60個(gè)，＞10～25mm 19個(gè)，＞25mm 1個(gè)。發(fā)病后早期（＜3d）手術(shù)80例，延期（≥3d）手術(shù)38例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者手術(shù)采用翼點(diǎn)入路115例，其中右側(cè)入路48例，左側(cè)入路65例，前縱裂入路3例。翼點(diǎn)入路具體操作如下：患者經(jīng)氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，經(jīng)翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路常規(guī)開顱，以蝶骨嵴為中心弧形剪開硬腦膜，骨窗接近中顱窩底，在手術(shù)顯微鏡下打開外側(cè)裂池、頸動脈池、視交叉池和終板池等，緩慢釋放腦脊液。然后抬起額葉，使頸內(nèi)動脈分叉部充分分離，沿大腦前動脈A1段向前到達(dá)動脈瘤，清除瘤體周圍部分血腫，分離瘤體及瘤頸與兩側(cè)大腦前動脈、前交通動脈向后發(fā)出的下丘腦穿通動脈、視神經(jīng)、嗅神經(jīng)等，以及附近的蛛網(wǎng)膜，并充分暴露載瘤動脈近、遠(yuǎn)端以備臨時(shí)阻斷，選擇合適的動脈瘤放置動脈瘤夾，仔細(xì)檢查放置位置并進(jìn)行調(diào)整，以罌粟堿棉片覆蓋載瘤動脈。夾閉術(shù)后止血并縫合硬腦膜。122個(gè)動脈瘤全部夾閉成功。

1.3 療效評價(jià) 采用格拉斯哥預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)［1］，治愈（GOS 5分）：恢復(fù)良好，能正常生活，無神經(jīng)功能障礙；生活自理（4分）：有輕度神經(jīng)功能障礙，但能生活自理；3分，重度病殘，意識清楚，生活不能自理；2分：植物生存；1分，死亡。治療后6個(gè)月對所有患者進(jìn)行生活能力評定，ADL1級，完全恢復(fù)日常生活；ADL2級，部分恢復(fù)日常生活；ADL3級，日常生活需人幫忙，扶持可行走；ADL4級，臥床，意識清楚；ADL5級，植物生存。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率（％）或頻數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥情況 術(shù)后101例患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，其中17例患者中，出現(xiàn)顱內(nèi)感染3例，腦水腫2例，腦積水3例，癲癇發(fā)作2例，腦梗死5例，單側(cè)視力不清1例，電解質(zhì)紊亂1例。

2.2 療效情況 本組患者治愈85例（72.03％），生活能自理7例（5.93％），重度病殘與植物生存14例（11.86％），死亡12例（10.17％）。

2.3 不同Hunt-Hess分級與預(yù)后的關(guān)系 見表1。以GOS 5分+GOS 4分為預(yù)后良好，Ⅰ級的良好率90.0％，Ⅱ級為87.5％，Ⅲ級為75.6％，Ⅳ級為58.3％，Ⅴ級0。可見，Ⅰ級、Ⅱ級患者的良好率明顯優(yōu)于Ⅲ級、Ⅳ級（P＜0.05）。

表1 不同Hunt-Hess分級與預(yù)后的關(guān)系

表2 不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者的ADL評分情況

2.4 不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者的ADL評分情況 術(shù)后存活106例患者均隨訪6個(gè)月，早期手術(shù)組患者術(shù)后生活能力明顯優(yōu)于延期手術(shù)組，見表2。

3 討論

前交通動脈瘤位于Willis環(huán)前部，位置深，周邊結(jié)構(gòu)重要而復(fù)雜，共有14條血管與前交通動脈瘤有關(guān)［2］。前交通動脈直徑1.0～3.0mm，發(fā)育不良時(shí)為0.5～1.0mm，極度不良時(shí)0.1～0.5mm，增粗時(shí)可＞3mm［3］。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)前交通動脈瘤伴一側(cè)大腦前動脈A1段發(fā)育不良［4］，因此，血流動力學(xué)的改變可能與動脈瘤的形成有密切關(guān)系。前交通動脈瘤是前循環(huán)中最常見的動脈瘤，因大腦前動脈發(fā)出的穿支血管多，手術(shù)復(fù)雜，難度大。手術(shù)夾閉是此類動脈瘤主要的治療方法之一。而合理的手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)者的操作水平極大影響手術(shù)的效果，對患者的預(yù)后產(chǎn)生直接的影響。也有學(xué)者［5］指出，一味強(qiáng)調(diào)3d內(nèi)手術(shù)或2周內(nèi)不宜手術(shù)是不科學(xué)的，應(yīng)從多個(gè)方面綜合考量，如出血量、腦腫脹程度、顱內(nèi)壓高低，動脈瘤的大小、方向、形態(tài)，以及患者的病情變化等。Drake［6］研究認(rèn)為，動脈瘤破裂時(shí)，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔會刺激周圍血管引起腦血管痙攣，出血量大時(shí)會引起血腫占位效應(yīng)，影響腦池、導(dǎo)水管的通暢，從而導(dǎo)致腦水腫，引起顱內(nèi)高壓，造成手術(shù)分離及暴露動脈瘤困難，因而提倡晚期手術(shù)。但Khandelwal等［7］研究認(rèn)為，如果實(shí)行晚期手術(shù)，患者動脈瘤再次破裂的機(jī)會很大，為避免再次出血導(dǎo)致的死亡，對動脈瘤破裂的患者應(yīng)盡快采取手術(shù)治療。從本組結(jié)果看，Hunt-Hess分級Ⅰ、Ⅱ級的患者早期手術(shù)的效果較好。術(shù)中通過脫水藥的使用或腦室穿刺引流降低顱內(nèi)壓，充分打開腦池釋放腦脊液，小心分離蛛網(wǎng)膜組織，盡可能清除陳舊積血而充分暴露動脈瘤，有利于動脈瘤夾閉以及穿支血管的保護(hù)，且利于患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥。

前交通動脈瘤的夾閉手術(shù)最常采用翼點(diǎn)入路，手術(shù)路徑短，對腦組織的牽拉小，且可有效防止穿支動脈及Heubner回返動脈損傷。此外，翼點(diǎn)入路夾閉動脈瘤可清除基底池的血腫，有助于緩解患者的頭痛等癥狀，減少腦血管痙攣及術(shù)后腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中顯微鏡下鈍性分離瘤頸，夾閉動脈瘤前需阻斷供血的大腦前動脈，但不宜超過15min［8］。若動脈瘤破裂，可電凝瘤體使破裂口封閉，并快速分離出瘤頸放置瘤夾，根據(jù)需要調(diào)整動脈瘤夾的位置。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鈣離子拮抗劑尼莫地平和罌粟堿，對發(fā)生顱內(nèi)感染者可采取腰椎置管持續(xù)引流術(shù)，嚴(yán)重者可鞘內(nèi)注射抗生素；對腦室進(jìn)行性擴(kuò)大、小便失禁、行走不穩(wěn)和智力低下者應(yīng)盡早行腦室-腹腔引流術(shù)。

［1］尹乾坤，李儉普，郝志勇，等.顯微手術(shù)治療36例前交通動脈瘤的臨床分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2014，41（6）：99-100.

［2］盛柳青，李俊，陳剛，等.前交通動脈復(fù)合體臨床解剖學(xué)的3DDSA研究［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（3）：151-153.

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［5］馬駿，喬冠群，李清泉，等.經(jīng)眉弓-眶上入路手術(shù)夾閉前交通動脈瘤的臨床療效分析［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2014，11（4）：283-285.

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（收稿2014-07-28）

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