腦膠質瘤手術的預后分析

劉宏建河南商丘市中心醫院神經外科 商丘 476000

腦膠質瘤手術的預后分析

劉宏建
河南商丘市中心醫院神經外科 商丘 476000

腦膠質瘤；手術切除；預后

顱內腫瘤中腦膠質瘤最常見，發病率占原發性顱內腫瘤的37.8％～57.37％［1］。腦膠質瘤呈浸潤性生長，且無根治手段，術后復發率高，嚴重影響患者的生活質量。腦膠質瘤的綜合治療是影響預后的重要因素，但手術切除是腦膠質瘤綜合治療策略中最為關鍵的一步，決定了膠質瘤手術的預后。我科于2008-11—2013-11采用顯微外科手術切除膠質瘤42例，術后恢復良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，男28例，女14例；年齡14～70歲；病程1d～1a，平均4個月；根據WHO 1999年制定的分級標準，術后經病理證實，Ⅰ級14例，Ⅱ級17例，Ⅲ級10例，Ⅳ級1例。主要臨床表現為顱內壓升高及局灶性神經功能障礙，認知功能障礙。頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，共濟失調，肢體運動及感覺障礙。腫瘤位置：額葉12例，顳葉16例，頂葉14例，枕葉14例。

1.2 手術方法 全麻插管，根據術前影像學資料設計皮瓣，決定手術入路，打開硬腦膜后在神經外科顯微鏡下操作，先行瘤內切除，再沿腫瘤外周水腫帶或膠質增生帶分離，腦棉保護腦組織，并從瘤腔邊緣取標本快速冰凍，根據病理結果決定手術切除范圍。

2 結果

42例膠質瘤鏡下全切30例，大部分切除10例，活檢2例，無手術死亡及嚴重并發癥。隨訪1～5a，半年生存42例，生存率100％，1a生存29例，生存率69％，3a生存11例，生存率46％。

3 討論

2008年美國中樞神經系統腫瘤治療指南推薦，無論是對于低級別膠質瘤還是高級別膠質瘤，治療的首要步驟是采用手術實現最大范圍安全切除腫瘤。基層醫院采用手術顯微鏡及術中快速冰凍監測達到膠質瘤病灶的影像學全切，不僅有利于其他綜合治療，如放化療或免疫治療，而且可以提高患者遠近期預后，延長復發時間和生存期，有助于改善患者術后生存質量。但位于重要功能區的膠質瘤，要做到全切并非易事，手術的目的是安全的切除腫瘤，因此要在安全與全切之間權衡利弊，不能強求全切而放棄患者的生活質量。

腫瘤的切除程度即腫瘤細胞數的減少量是決定預后的關鍵。隨著微創神經外科理念和醫學技術的發展，目前除使用手術顯微鏡技術中快速冰凍等手段外，一些新技術的應用也大大提高了腫瘤的全切率，如常規神經導航、功能神經導航、術中實時影像神經導航、術中神經電生理監測技術、膠質瘤的浸潤邊界的影像學定量分析等［2］。

腫瘤的性質及惡性程度決定患者的預后。由于惡性腫瘤生長速度快，腫瘤的體積較大，甚至跨腦葉生長，不易手術切除，易早期出現顱內壓升高，導致中樞神經系統多部位損害。多項研究認為，腫瘤分化差，惡性程度高，則預后差，反之則預后相對較好。

規范化、個體化的放化療及基因治療方法是影響預后的另一重要因素［3］。無論原發性腦腫瘤還是繼發性腫瘤，患者本身的臨床因素、腫瘤的生物學特征以及基因背景均具有獨特性，也決定了對于每個患者在進行治療選擇及預后判斷上要進行個體化。放化療個體化方案的重點是預知患者對于治療的敏感程度。化療方案的個體化目前主要通過監測惡性膠質瘤中化療相關分子和染色體1p/19q雜合缺失，指導化療方案的制定；腫瘤細胞原代培養及體外藥敏試驗也可以對臨床用藥起篩選作用。對腦膠質瘤放療敏感性的預測，目前尚缺乏可靠的指標。惡性膠質瘤發生和進展相關的細胞信號傳導通路的研究和Bench to Beside轉化醫學模式，為腫瘤個體化治療提供了契機和工具。現在開發的小分子靶向藥物和單克隆抗體，主要針對腫瘤細胞的克隆性存活、增值、凋亡、侵襲和血管形成等與腫瘤的生物學行為相關過程。

高齡及全身狀況（KPS評分）也是影響預后的因素。對于相同腫瘤性質及惡性程度的患者，隨著年齡增大、身體狀況變差，其預后也越來越差。

［1］王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：512.

［2］吳勁松，毛穎.腦膠質瘤手術理念和研究熱點［J］.中國神經精神疾病雜志，2009，35（6）：376-377.

［3］楊學軍，江濤，陳忠平，等.腦膠質瘤的規范化和個體化治療與臨床實踐［J］.中國神經精神疾病雜志，2009，35（6）：321-322.

（收稿2014-07-15）

表1 2組FA值對比 （±s）

表1 2組FA值對比 （±s）

部位 VCIND組（n=39）NCI組（n=31） χ2值 P值左側半卵圓中心 0.403±0.061 0.482±0.055 5.62＜0.05左側尾狀核 0.185±0.031 0.219±0.043 3.84＜0.05左側豆狀核 0.221±0.062 0.231±0.050 0.73＞0.05左側丘腦 0.264±0.051 0.310±0.054 3.65＜0.05左側額葉 0.362±0.081 0.456±0.059 5.42＜0.05右側半卵圓中心 0.407±0.077 0.489±0.040 5.38＜0.05右側尾狀核 0.196±0.042 0.203±0.062 0.56＞0.05右側豆狀核 0.222±0.064 0.229±0.061 0.46＞0.05右側丘腦 0.261±0.051 0.299±0.046 3.23＜0.05右側額葉 0.377±0.090 0.461±0.084 3.99＜0.05

表2 2組ADC值對比 （±s）

表2 2組ADC值對比 （±s）

部位 VCIND組（n=39）NCI組（n=31） χ2值 P值左側半卵圓中心 0.801±0.161 0.742±0.215 1.31＞0.05左側尾狀核 0.765±0.133 0.689±0.083 2.78＜0.05左側豆狀核 0.721±0.152 0.691±0.121 0.90＞0.05左側丘腦 0.764±0.131 0.760±0.144 0.12＞0.05左側額葉 0.762±0.101 0.776±0.099 0.58＞0.05右側半卵圓中心 0.787±0.147 0.769±0.150 0.50＞0.05右側尾狀核 0.771±0.142 0.733±0.149 1.09＞0.05右側豆狀核 0.772±0.098 0.779±0.103 0.29＞0.05右側丘腦 0.769±0.101 0.770±0.106 0.04＞0.05右側額葉 0.797±0.077 0.776±0.094 1.03＞0.05

3 討論

腦小血管病改變與認知功能聯系十分密切，因腦小血管病導致腦實質發生病變，可能影響患者認知功能。腦小血管尤其腦小動脈，異于體內其他大中動脈，一旦栓塞導致血運不足，直接影響支配靶器官、靶組織的供血，進而產生相應臨床癥狀。而腦小動脈處于循環末端，一旦發生病變未必直接體現出明顯、直觀的臨床表現，而會在漫長的腦實質損傷中逐漸進展，最終導致認知能力的下降［4］。由于腦小血管病臨床發病較為隱匿，在臨床癥狀尚未出現或較輕時，如果可以針對患者影像學改變，預測患者現階段腦小血管損傷程度，早期干預，從而可延長、推遲，甚至阻止認知功能減退情況的發生。

MR彌散張量成像是臨床較為新型的影像學手段，在基礎的磁共振成像原理上有所提高，運用體內水分子流動繪制大腦內部結構［5］。此種方式不僅可以細致發現腦內存在的細小病變，更可以精細描繪顱內腦脊液、腦小血管內血運的異常變化。常規的磁共振不能精確反映病變軸突是否已完全破壞，是否存在功能殘余［5］。而運用彌散張量成像則可以較明確判斷白質纖維束是否徹底損傷，以便推測腦小血管病進展程度。

本次研究VCIND組MoCA量表得分明顯低于NCI組（P＜0.05），表明VCIND組患者總體認知功能確實存在一定程度的障礙。為具體判斷彌散張量成像與認知功能的關系，本文采用2個指標進行統計，1個為表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC），可反映細胞膜的完整程度；另1個為各向異性（fractional anisotropy，FA），反映水分子各向位移程度，與組織走向有一定關系，同時也反映組織松散程度［5］。研究結果表明，VCIND組雙側半卵圓中心、雙側額葉、雙側丘腦以及左側尾狀核FA值明顯低于NCI組（P＜0.05），證實該成像確實可以發現腦組織中異常結構的微小病變，可能與神經元軸突完整損傷有關［6］。而VCIND組僅左側尾狀核ADC值明顯高于NCI組（P＜0.05），其他部位的ADC值卻無明顯差異。所以，FA值與ADC值差異明顯區域不完全重合，可能與兩者參數對組織病變特異敏感性不同有關，前者更適于描繪細胞的完整性，后者則不同。相關性分析結果表明，雙側半卵圓中心、雙側額葉以及左側尾狀核FA值與MoCA呈正相關（P＜0.05）。

4 參考文獻

［1］胡鴻博，劉鵬飛.磁共振彌散張量成像及纖維束成像對腦膠質瘤分級的診斷價值［J］.磁共振成像，2011，2（2）：118-122.

［2］宋海慶，武劍.關注腦小血管病與認知功能障礙［J］.中國臨床醫生，2014，42（1）：7-9.

［3］劉青蕊，趙靜，國麗茹，等.磁共振彌散張量成像在腦梗死中的應用［J］.腦與神經疾病雜志，2011，19（5）：345-348.

［4］Benisty S，Gouw A，Porcher R，et al.Location of lacunar infarcts correlates with cognition in a sample of non disabled subjects with age-related white matter changes：the LADIS study［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009，80（5）：478-483.

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［6］張秋娟，郭佑民，白芝蘭，等.皮層下缺血性腦血管病患者彌散張量成像中腦微結構變化與整體認知功能及執行功能的獨立相關性研究［J］.南方醫科大學學報，2012，32（2）：193-197.

（收稿2014-09-05）

R739.41

B

1673-5110（2015）11-0100-02