短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療

常四鵬 盧 林 王燦東山東單縣東大醫(yī)院神經內科 單縣 274300 山東省省立醫(yī)院神經內科 濟南 250021

短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療

常四鵬1）盧 林2）王燦東2）
1）山東單縣東大醫(yī)院神經內科 單縣 274300 2）山東省省立醫(yī)院神經內科 濟南 250021

目的 探討短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療效果。方法 選取63例缺血性腦卒中患者為研究對象，并隨機分成A、B、C3組，每組21例，C組采用氯吡格雷治療，B組采用阿司匹林治療，A組采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，對比3組治療前后血栓彈力圖（TEG）檢測二磷酸腺苷（ADP）及花生四烯酸（AA）途徑誘導的血小板抑制率。結果 治療后3組患者ADP、AA途徑誘導的血小板抑制率均明顯高于治療前（P＜0.05），AA途徑誘導下血小板抑制率中A組和B組顯著高于C組（P＜0.05），ADP途徑誘導的血小板抑制率中A組、C組顯著高于B組（P＜0.05）。結論 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林從兩個途徑抑制血小板聚集的效果優(yōu)于單用阿司匹林或氯吡格雷，且出血風險低，值得推廣應用。

短暫性腦缺血；輕型腦卒中；抗血小板治療

目前對于腦卒中、心肌梗死等心腦血管疾病的預防中，抗血小板藥物已成為主要藥物之一，而氯吡格雷、阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療已成為目前常用治療缺血性心腦血管病的方案，且已被寫入各國缺血性腦卒中的防治指南中［1-2］。血栓彈力圖（TEG）是目前較為新興的檢測抗血小板藥物療效的方法，相對于其他常規(guī)檢測方法更為簡便有效。我們采用氯吡格雷、阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療缺血性腦卒中，并以TFG檢測二磷酸腺苷（ADP）及花生四烯酸（AA）途徑誘導的血小板抑制率評價抗血小板治療效果，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 以2013-02—2014-02我院門診就診或住院的63例缺血性腦卒中患者為研究對象，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）39例，輕型腦卒中24例（TIA每組各13例，輕型腦卒中每組各8例）。隨機分成3組，每組21例，3組患者的性別、年齡、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、發(fā)病時間等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 3組患者一般資料對比

1.2 納入及排除標準 所有患者均符合中國缺血性卒中亞型診斷標準，發(fā)病均＞4.5h～＜12h，經CT或MRI證實患者無出血、占位。排除嚴重心肝腎功能疾病、3級高血壓未經控制、近2周有抗凝和抗血小板及非甾體抗炎藥使用的患者。排除年齡＜50歲或＞80歲的患者，排除出血傾向、血液病、活動性潰瘍、血小板＜100×109L-1、纖維蛋白原水平＜1.5g/L的患者。

1.3 治療方法 A組采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，第1天劑量氯吡格雷300mg+阿司匹林200mg，第2天阿司匹林100mg+氯吡格雷片75mg，聯(lián)用21d后選用阿司匹林或氯吡格雷片治療，劑量不變。B組采用口服阿司匹林100mg/d，C組采用口服氯吡格雷75mg/d。

1.4 血小板抑制率檢測 治療前對所有患者進行血小板計數檢查，治療2周后取清晨空腹靜脈血2mL，2h內使用血栓彈力圖儀檢查患者血小板抑制率。4個通道中通道1加入3.8％氯化鈣20μg、枸櫞酸鈉管血樣，其他通道加入肝素管血樣和激活物。對其分別采用ADP 10μmol/L、AA 0.5g/L測定血小板抑制率。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用由SPSS 19.0進行統(tǒng)計學處理，計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組治療前血小板計數比較 A組療前血小板計數（249.61±65.9）×109L-1，B組（241.53±62.3）×109L-1，C組（250.6±66.2）×109L-1。3組患者治療前血小板計數無明顯差異（P＞0.05）。

2.2 3組治療前后ADP、AA途徑誘導的血小板抑制率比較 3組治療前ADP、AA途徑誘導的血小板抑制率并無顯著差異（P＞0.05），3組經治療后，ADP、AA途徑誘導的3組血小板抑制率均顯著高于治療前（P＜0.05）。治療后ADP途徑誘導的A組和C組血小板抑制率顯著高于B組（P＜0.05），AA途徑誘導的A組和B組血小板抑制率顯著高于C組（P＜0.05），A組聯(lián)合用藥患者的血小板抑制率顯著高于其他單用藥物的患者。見表2。

表2 3組治療前后ADP、AA途徑誘導的血小板抑制率比較 （±s）

表2 3組治療前后ADP、AA途徑誘導的血小板抑制率比較 （±s）

組別 n ADP途徑誘導/％ AA途徑誘導/％治療前 治療后 治療前 治療后A組21 30.9±12.2 56.9±22.6 10.3±10.6 97.1±18.5 B組 21 31.1±13.1 38.6±22.3 11.2±11.5 83.8±20.1 C組21 31.5±12.9 50.3±23.7 10.2±11.1 18.9±16.5

2.3 隨訪 所有患者無出血現象，治療后隨訪6個月發(fā)現，A組2例（15.38％）TIA發(fā)作，B組6例（46.15％），C組4例（30.77％），A組TIA復發(fā)率顯著低于B組、C組（P＜0.05）。

3 討論

目前循證醫(yī)學已證實，抗血小板藥物預防缺血性腦卒中發(fā)病或復發(fā)的有效性，但從臨床用藥療效及安全性考慮，不同抗小板藥物聯(lián)合對缺血性心腦血管疾病的預防還具有爭議。血栓彈力圖分析儀是從凝血、血小板聚集、纖溶多方面動態(tài)監(jiān)測凝血全過程的儀器，其參照原理：因血小板聚集抑制可通過抑制環(huán)氧化酶降低血栓素A2生成途徑，亦可由抑制ADP受體途徑和血小板活化因子途徑實現，近些年臨床多有運用。本文結果表明，患者治療后AA及ADP途徑誘導的血小板抑制率較治療前顯著升高，而聯(lián)合用藥組及單用阿司匹林組的AA途徑誘導血小板抑制率均顯著高于氯吡格雷組，說明單用或聯(lián)用阿司匹林具有顯著抗血小板作用。研究報道［3-4］，TIA或缺血性腦卒中史患者采用阿司匹林治療，以安慰劑為對比，阿司匹林組嚴重血管事件的相對危險度更低，阿司匹林治療3a以上的患者缺血性腦卒中發(fā)病率更低，而阿司匹林長期治療的風險是提高非致命性顱內出血、上消化道出血發(fā)生率。本研究中所有患者均無出血現象，考慮為樣本量過小的原因。其次，在抗血小板作用方面，研究報道［5］，氯吡格雷的抗血小板作用強于阿司匹林，也有報道顯示，雙嘧達莫聯(lián)用阿司匹林與單用氯吡格雷的抗血小板作用無明顯差異，而聯(lián)合用藥組的出血風險更大，但因該研究病例多數為腔隙性梗死，因此對腦卒中患者的分型應有針對性。氯吡格雷相對阿司匹林引發(fā)消化道出血的可能性更小，而氯吡格雷較易引起腹瀉及皮疹，故臨床應加強相關護理及用藥方案調整。

在TIA的發(fā)病機制上，目前有栓子栓塞學說、低灌流學說、血管痙攣性學說、顱內-外盜血學說等，以栓子栓塞學說尤為常見，認為患者大動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性反復脫落可造成TIA頻繁發(fā)作，如破裂、斑塊的潰瘍、斑塊部位炎性改變等。本文A組針對TIA的治療同樣采用了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，阿司匹林可達到抑制血小板聚集反應及釋放反應的作用，對患者血液流變學、微循環(huán)改善有積極意義；氯吡格雷可選擇性抑制二磷酸腺苷與其血小板受體的結合，同時可抑制繼發(fā)二磷酸腺苷介導的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復合物的活化，抑制血小板聚集且能降低新發(fā)缺血發(fā)生率。本研究發(fā)現，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板作用值得肯定，同時并未增加出血風險，與多數研究報道一致［6-7］。

［1］涂榮會，鐘國強，曾志羽，等.抗血小板與抗凝治療預防非瓣膜性心房顫動缺血性卒中的療效評價［J］.中華心血管病雜志，2011，39（3）：262-267.

［2］焦巖，徐江濤.阿托伐他汀治療急性缺血性卒中患者頸動脈粥樣硬化斑塊的臨床研究［J］.重慶醫(yī)學，2012，41（6）：550-551.

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［4］林哲聰，高聰，占婷婷，等.高壓氧治療對缺血性卒中患者ACA-IgG及TM水平的影響［J］.中華神經醫(yī)學雜志，2012，11（1）：91-94.

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（收稿2014-09-05）

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1673-5110（2015）11-0089-02